第49回(H26) 理学療法士国家試験 解説【午後問題11~15】

 

11 55歳の男性。筋萎縮性側索硬化症。 1年前から通勤時に右足がつまずくようになった。最近は意識して膝を上にあげて歩行している。腰椎MRIでは病的所見はなく、針筋電図所見では両側の前脛骨筋に右側優位の神経原性変化を認めた。
 適切な対応はどれか。

1. 座位時は足を挙上しておく。
2. 移動時に車椅子を利用する。
3. 立ち上がり運動を繰り返す。
4. 前脛骨筋に治療的電気刺激を行う。
5. 右側プラスチック短下肢装具を装着する。

解答5

解説

 筋萎縮性側索硬化症(ALS)は、上位運動ニューロン障害と下位運動ニューロン障害が同時にみられ、進行する原因不明の疾患であり、全身に筋萎縮・運動麻痺が進行する。眼球運動障害、感覚障害、膀胱直腸障害、褥瘡は末期まで現れにくい(四大陰性徴候)。

 

1.× 座位時は足を挙上しておくことで浮腫に対し有効であるが、本問題に対して優先度は低い。
2.× 移動時に車椅子を利用は、優先度は低い。なぜなら、現在歩行(通勤)可能な時期であり、できるだけ本人の能力を維持できる対応を優先するため。
3.× 立ち上がり運動を繰り返すのは、優先度は低い。なぜなら、現在歩行(通勤)可能な時期であり、立ち上がりは行えていると考えられるため。加えて、立ち上がり運動を繰り返すことは、筋萎縮性側索硬化症(ALS)は過用性の筋力低下を起こす恐れがある。
4.× 前脛骨筋に治療的電気刺激を行うのは優先度は低い。なぜなら、治療的電気刺激は末梢運動神経の障害がないことが条件であるため。筋萎縮性側索硬化症(ALS)は上位運動ニューロンと下位運動ニューロンが障害されている。
5.〇 正しい。右側プラスチック短下肢装具を装着する。なぜなら、足関節背屈を補助するため。装具を装着することで、つまずきを予防できると考えられる。

 

 

 

 

 

12 56歳の男性。数年前から頸椎椎間板ヘルニアを指摘されていた。昨日、自宅で転倒して突然に麻痺を呈した。頸髄損傷と診断され、主な損傷部位以下の機能はASIA機能障害尺度でBである。頸椎MRIを下図に示す。
 正しいのはどれか。


1. 横隔膜の麻痺がある。
2. 肩をすくめることができる。
3. スプーンを握り食事ができる。
4. 棚の上の物をとることができる。
5. 頸部を回旋することができない。

解答2

解説

1.× 横隔膜の麻痺は、C3~5の髄節レベルである。そのため、本症例は横隔膜の麻痺は起こらない。
2.〇 正しい。肩をすくめること(肩甲帯挙上)ができるのは、C5の髄節レベルであるため行える。
3.× スプーンを握り食事ができるのは、C8機能残存レベル(手指屈筋レベル)が必要である。
4.× 棚の上の物をとることができるのは、C7機能残存レベル(肘伸展レベル)が必要である。
5.× 頸部を回旋(胸鎖乳突筋)は、C2~3の髄節レベルである。そのため、本症例は頸部を回旋することができる。

 

 

 

 

 

13 58歳の女性。12年前発症の関節リウマチ。突然指が伸展できなくなり受診した。
 受診時の手の写真を下図に示す。
 障害されたのはどれか。


1. 橈骨神経
2. 長橈側手根伸筋
3. (総)指伸筋
4. 固有示指伸筋
5. 尺側手根伸筋

解答3

解説

写真では、第3~5指の伸展が不能であるが、第2指の伸展と手関節の掌背屈(中間位保持)が可能であるのが特徴である。

 

1.× 橈骨神経は、下垂手となる。障害されれば、示指伸展もみられないはずである。
2.× 長橈側手根伸筋の【起始】上腕骨外側縁、外側上顆および外側上腕筋間中隔、【停止】第2中手骨底の背面橈側である。写真では、手関節掌背屈中間位で保持できているため不適切である。
3.〇 正しい。(総)指伸筋の【起始】上腕骨の外側上顆、前腕筋膜の内面と肘関節包、【停止】中央は中節骨底、両側は合して末節骨底である。写真は、第3~5指の伸展が不能であるが、第2指の伸展と手関節の掌背屈(中間位保持)が可能である。そのため、(総)指伸筋の障害であると分かる.
4.× 固有示指伸筋の【起始】尺骨後面下部、前腕骨間膜背面【停止】第2指の指背腱膜である。示指の伸展が可能なことから不適切である。
5.× 尺側手根伸筋の【起始】上腕頭:内側上顆と前腕筋膜、尺骨頭:肘頭から尺骨中部までの後縁【停止】豆状骨、豆鉤靭帯、豆中手靭帯、有鉤骨、第5中手骨底である。手関節の掌背屈(中間位保持)が可能なところから不適切である。

苦手な方向けにまとめました。参考にしてください↓

【暗記用】上肢筋の起始・停止・作用・神経を完璧に覚えよう!

 

 

 

 

 

14 25歳の男性。野球の試合で走塁中に右大腿後面に違和感と痛みとを生じ、近くの整形外科を受診した。大腿部エックス線写真では骨折を認めなかった。
 現時点の対応で適切でないのはどれか。

1. 下肢の挙上
2. 浮腫の予防
3. アイシング
4. 超音波照射
5. 弾性包帯での圧迫

解答4

解説

 本症例は、エックス線写真上で骨折はないことから、筋・腱など軟部組織の損傷と推察される。筋や腱の受傷直後の対応はRICE処置を原則を行う。RICE処置とは、①安静(Rest)、②冷却(Ice)、③圧迫(Compression)、③挙上(Elevation)することで、これらの頭文字をとったものである。

1.〇 下肢の挙上(Elevation)は、RICE処置である。
2.〇 浮腫の予防(Rest)は、RICE処置である。安静(Rest)には、血管の損傷や浮腫の予防のため、患部の運動の制限が含まれる。
3.〇 アイシング(Ice)は、RICE処置である。
4.× 超音波照射は、非温熱効果で急性期から実施することもあるが、RICE処置を優先する。
5.〇 弾性包帯での圧迫(Compression)は、RICE処置である。

 

 

 

 

 

15 Thomasテスト(変法)による検査を図に示す。
 この検査で評価できないのはどれか。


1. 右腸腰筋の短縮
2. 左大殿筋の短縮
3. 左腓腹筋の短縮
4. 左ヒラメ筋の短縮
5. 左大腿四頭筋の短縮

解答3

解説

Thomasテスト(変法)は、ベッド側へ足に下垂した股関節屈曲拘縮の原因を鑑別する検査である。本問題は、Thomasテスト(変法)というより、検査肢位によって伸張されない筋を選択する。

 

1.〇 右腸腰筋の短縮は検査できる。Thomasテスト(変法)がそのまま当てはまる。右股関節は伸展されるような肢位であり、右腸腰筋が伸張される肢位であるため検査できる。
2.〇 左大殿筋の短縮は検査できる。なぜなら、左大殿筋が伸張される肢位で、さらに検査者が左股関節は屈曲しているため。
3.× 左腓腹筋の短縮は検査できない。なぜなら、腓腹筋は2関節筋であるため。腓腹筋が伸張されるのは、膝関節伸展位での足関節背屈を行ったときである。ヒラメ筋の短縮は検査できる。
4.〇 左ヒラメ筋の短縮は検査できる。なぜなら、ヒラメ筋は単関節筋であるため。左膝関節屈曲位で左足関節背屈していることから、ヒラメ筋が伸張される肢位である。
5. 左大腿四頭筋(大腿直筋を除く)の短縮は検査できる。なぜなら、左膝関節屈曲位で、大腿四頭筋(大腿直筋を除く)が伸張される肢位であるため。△をした理由は、大腿四頭筋と書かれた場合、大腿直筋も含まれるため。選択肢3.4で腓腹筋とヒラメ筋を分けているのであれば、大腿四頭筋と書かれた場合、評価できない大腿直筋も含まれる大腿四頭筋を評価できるとするのは違和感が残る。私の知識不足もあるため、分かる方がいらしたら、コメント欄にて教えてください。

 

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