第50回(H27) 理学療法士国家試験 解説【午前問題6~10】

 

次の文により5 、6 の問いに答えよ。
65 歳の男性。右利き。脳梗塞による片麻痺。Brunnstrom 法ステージは上肢、手指、下肢ともにⅢ。回復期リハビリテーション病棟では車椅子で移動している。発症後3か月の頭部MRI (下図)を別に示す。

6 この患者が基本動作練習を開始した際に観察されるのはどれか。

1. 左側からの方が起き上がりやすい。
2. 座位練習で右手を支持に使うことができない。
3. 立位保持では両下肢に均等に荷重ができる。
4. 車椅子駆動の際に廊下の左壁によくぶつかる。
5. 練習を繰り返しても装具装着の手順を間違える。

解答4

解説

1.3.× 左側からの方が起き上がりにくく、また、立位保持では両下肢に均等に荷重ができない。なぜなら、本症例は、BrunnstromステージⅢであるため。BrunnstromステージⅢは、痙直が強い時期である。
2.× 座位練習で右手を支持に使うことができないと言い切れない。なぜなら、画像上、左半球に異常はみられないため。pusher現象(片麻痺患者が非麻痺側肢で接触面を押して、正中軸を越えて麻痺側方向へ倒れる現象)を併発していると考えられる(病巣は、右中大脳動脈領域梗塞、右頭頂葉、左右視床などであるから一致しているため)。だが、プッシャー現象自体、起こる頻度は多いとも言えず、座位練習で右手を支持に使うことができないと言い切れない。
4.〇 正しい。車椅子駆動の際に廊下の左壁によくぶつかる。半側空間無視の症状である。
5.× 練習を繰り返しても装具装着の手順を間違える症状は観念失行である。観念失行とは、日常の一連の動作や、道具の使用が順序正しく行えないことで、病変部は左頭頂葉であるため不適切である。

 

 

 

 

 

7 19 歳の男性。オートバイ事故による頭部外傷で入院加療中。受傷後1か月。JCS(Japan coma scale)はⅠ- 1 。右上下肢はよく動かすが、左上下肢の筋緊張は亢進し、上肢屈曲位、下肢伸展位の姿勢をとることが多い。座位保持は可能であるが、体幹の動揺がみられる。
 この時期の理学療法で適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. 介助なしでのT字杖を用いた歩行練習
2. 臥位での左上肢のFrenkel体操
3. 座位での左下肢筋の持続伸張
4. 立位でのバランス練習
5. 階段を降りる練習

解答3/4

解説

 本症例は、JCS(Japan coma scale)はⅠ- 1であり、「今ひとつどこかぼんやりしていて、意識清明とはいえない状態」である。

 

1.× 介助なしでのT字杖を用いた歩行練習は、危険である。なぜなら、JCSⅠ- 1(意識清明ともいえない状態)であるため。
2.× 臥位での左上肢のFrenkel体操は、不適切である。Frenkel体操の適応は運動失調に対して行い、目的は視覚代償による運動制御を促通することである。
3.〇 正しい。座位での左下肢筋の持続伸張を行う。拘縮予防に効果的である。
4.〇 正しい。立位でのバランス練習を行う。本症例は、座位は可能であるが体幹の動揺がみられる。それに対し適切な難易度といえる。
5.× 階段を降りる練習は、難易度が高く危険を伴う。なぜなら、立位は不安定な段階であるため。

 

 

 

 

 

8 62歳の男性。5年前に脊髄小脳変性症と診断され、徐々に歩行障害が進行している。体幹失調が顕著で、下肢には協調運動障害があるが筋力は保たれている。歩隔をやや広くすることで左右方向は安定しているが、前後方向への振り子様の歩容がみられる。最近になって自力歩行が困難となり、理学療法で歩行器を用いた歩行を練習している。
 この患者の歩行器に工夫すべき点で適切なのはどれか。

1. サドル付型を用いる。
2. ピックアップ型を用いる。
3. 歩行器は軽量のものを選ぶ。
4. 上肢支持面の側方に重錘を装着する。
5. 上肢支持面は前腕部で支持できる高さにする。

解答5

解説

1.× サドル付型を用いるのは不適切である。なぜなら、本症例は、下肢の筋力は保たれているため。サドル付型歩行器とは、四輪の歩行器に自転車のサドルのような座面が付属するものである。目的として、下肢への免荷であったり、下肢筋力を代償することである。
2.× ピックアップ型を用いるのは不適切である。なぜなら、本症例は体幹失調が顕著であるため。ピックアップ型とは、固定型(交互型)歩行器ともよばれ、使用にあたっては持ち上げて移動する必要がある。そのため、体幹失調や立位バランスが低下している症例は転倒のリスクが高くなる。
3.× 歩行器は軽量のものを選ぶのは不適切である。なぜなら、本症例は体幹失調が顕著であるため。歩行器自体にある程度重量がある方が安定する。重錘をつけて代償する方法もある。
4.× 上肢支持面の側方に重錘を装着するのは不適切である。本症例は、側方は安定しているため。
5.〇 正しい。上肢支持面は前腕部で支持できる高さにする。前腕支持することで、体幹失調の代償ができ安定しやすい。他のアプローチとしては、重錘負荷法、弾性緊縛帯装着、固有受容性神経筋促通法などもある。

 

 

 

 

 

9 25歳の女性。交通事故で頸椎脱臼骨折を受傷した。脊髄ショック期は脱したと考えられる。MMTで、肘屈曲は徒手抵抗に抗する運動が可能であったが、手関節背屈は抗重力位での保持が困難であった。肛門の随意的収縮は不能で、肛門周囲の感覚も脱失していた。
 目標とする動作で適切なのはどれか。

1. 起き上がり
2. 自動車運転
3. 側方移乗
4. 電動車椅子操作
5. トイレ移乗

解答1

解説

まず、本症例の残存機能レベルを考える。本症例は、①肘屈曲は徒手抵抗に抗する運動が可能(C5レベル残存)、②手関節背屈は抗重力位で保持困難(C6レベル障害)なことから、C5レベル残存と考えられる。C5レベルの主な動作筋は三角筋・上腕二頭筋であり、移動は、ハンドリムに工夫が必要だが、車椅子駆動可能である。また、自立度は重度介助で自助具による食事動作、スリング使用により体位変換が可能である。以上のことから目標とする動作を選択する。

 

1.〇 正しい。起き上がりである。三角筋と上腕二頭筋をトレーニングすることで、起き上がり動作の獲得を目標とする。
2.× 自動車運転は、C6レベルの機能残存が必要である。ハンドル旋回装置や手動装置を利用することで、自動車の運転が可能になる。
3,5.× 側方移乗/トイレ移乗は、C7レベルの機能残存が必要である.
4.× 電動車椅子操作は、C5レベルまで機能が残存していれば、上肢を使ってジョイスティックによる電動車椅子の操作が可能である。現時点で可能な動作であり、問題文の「目標とする動作」とはならないため不適切である。

 

 

 

 

 

次の文により10、11の問いに答えよ。
27歳の男性。企業のラグビー選手として試合中に転倒し、左肩痛を訴えて受診した。来院時のエックス線単純写真を下図に示す。

10 この写真から判断できる所見はどれか。

1. 肩腱板断裂
2. 肩甲上腕関節脱臼
3. 肩鎖関節脱臼
4. 鎖骨骨折
5. 上腕骨骨頭骨折

解答3

解説

 鎖骨をX線単純写真で撮影すると肩峰端のコントラストが映りにくいことを理解しておこう。鎖骨(上方転位)がみられ、肩鎖関節が脱臼している。それに伴い、肩鎖靭帯・鳥口肩鎖靭帯ともに断裂する。よって、選択肢3,肩鎖関節脱臼が正しい。

 

1.× 肩腱板断裂は、X線単純写真では判断できない。なぜなら、X線では筋や腱がうつらないため。もし判断するとしたら、肩腱板断裂が長期化すると、上腕骨頭が上方転位し、単純X線上でも肩峰骨頭間距離の減少がみられる。
2.5.× 肩甲上腕関節脱臼・上腕骨骨頭骨折の所見は見られない。
4.× 鎖骨骨折ではない。なぜなら、骨片がないため。

 

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