第54回(H31) 作業療法士国家試験 解説【午後問題6~10】

 

6 30歳の女性。断端長25 %残存の左前腕切断。肘関節が屈曲30°に制限されている。屈曲運動を補い、腹部前面での両手動作を可能にするため能動義手を作製する。ソケットと肘継手の組合せで正しいのはどれか。

1. 差し込み式前腕ソケット———————倍動肘ヒンジ継手
2. 前腕用スプリットソケット——————倍動肘ヒンジ継手
3. ノースウエスタン式前腕ソケット———能動単軸肘ヒンジ継手
4. ミュンスター式前腕ソケット—————軟性たわみ式継手
5. ミュンスター式前腕ソケット—————能動単軸肘ブロック継手

解答
解説
1.× 差し込み式前腕ソケットは、上腕カフなどの懸垂装置を必要とする。倍動肘ヒンジ継手とは組み合わせられない。
2.〇 正しい。倍動肘ヒンジ継手は、支柱式の肘継手で、肘関節の可動域が小さく、屈曲が十分でない短断端前腕切断にスプリットソケットと組み合わせて用いる。肘屈曲角を倍に増幅させることができる。リンク式と歯車式がある。
3.× ノースウエスタン式前腕ソケットは、前腕短断端から長断端の場合に用い、顆上部まで深くソケットに断端を納める自己懸重性前腕ソケットである。十分な肘屈曲ができるよう、開口部を広くとってある。極短断端では使用できない
 能動単軸肘ヒンジ継手は、ケーブルを引っぱるごとに肘の固定と解除を繰り返す機構の肘ヒンジ継手で、上腕長断端切断・肘関節離断に用いる。
4.× ミュンスター式前腕ソケットは、顆上部まで深くソケットに断端を納める懸垂性前腕ソケットである。開口部を狭くすることで、前腕極短断端~短断端に適応がある。
 軟性たわみ式計継手は、前腕中~長断端、手関節離断の場合に適応があり、伸びの少ない布テーブなどで裏打ちした革紐またはナイロンモノフィラメントを用いた、たわみやすい肘継手である。
5.× 能動単軸肘プロック継手は、上腕切断、肩離断、肩甲胸郭間切断の場合に用い、ロックコントロールケーブルを能動的に操作することで、屈曲角度の固定・解除が随意的に行える。

 

 

7 63歳の女性。主婦。関節リウマチ。発症後半年が経過した。SteinbrockerのステージⅡ、クラス2。料理など家事全般を好み、熱心に行ってきた。立ち仕事が多く、最近膝痛が出現した。この患者に対する作業療法の留意点で適切なのはどれか。

1. 膝伸展固定装具を装着する。
2. 片手でフライパンを使うよう指導する。
3. 家事は一度にまとめて行うよう指導する。
4. 筋力強化は等尺性収縮運動を中心に行う。
5. 関節可動域訓練は最終域感を超えるようにする。

解答
解説

 SteinbrockerのステージⅡ(リウマチの病気:中等度)、クラス2(日常の自分の身の回りの世話、職場での機能性は果たせるが、趣味・スポーツなどの活動性は制限される)とそれぞれ定義されている。
1.× 膝伸展固定装具を装着するのは、不適切である。膝伸展位で固定した場合、歩行中の接地の衝撃を膝で吸収できなくなり膝への負担が増す可能性がある。関節の負担軽減・保護を重要視するべきである。膝伸展固定装具を装着するのは、膝伸展筋力が低下し、膝折れが生じやすい場合である。
2.× 片手でフライパンを持つことは、手指や手関節に負担がかかる。 両手で持つのが適切で、両手鍋の利用が良い。
3.× 家事は一度にまとめて行うより、分けて行うよう指導する。関節の負担軽減や易疲労性を考慮するため。
4.〇 正しい。筋力強化は等尺性収縮運動を中心に行う。等尺性収縮運動は、関節運動がないため、関節にかかる負担が低く適している。
5.× 関節可動域訓練は最終域感を超えるようにすれば、関節に負担がかかるため不適当である。

 

 

 

 

8 60歳の女性。視床出血発症後1か月。左片麻痺を認め、Brunnstrom法ステージは上肢Ⅱ、手指Ⅱ、下肢Ⅳである。左手指の発赤、腫脹および疼痛を認め、訓練に支障をきたしている。この患者に対する治療で正しいのはどれか。

1. 交代浴を行う。
2. 肩関節の安静を保つ。
3. 手指の可動域訓練は禁忌である。
4. 疼痛に対し手関節の固定装具を用いる。
5. 肩関節亜脱臼にはHippocrates 法による整復を行う。

解答
解説

 本症例は、脳卒中後に手指の発赤・腫脹・疼痛を生じていることから複合性局所疼痛症候群(CRPS Type I)が疑われる。複合性局所疼痛症候群(CRPS)とは、「外傷等による組織損傷後に、疼痛がその原因の程度とは不釣り合いに強く長期にわたって持続し、さらに原因と直接因果関係のない浮腫・皮膚血流変化や発汗異常を伴う慢性疼痛症候群」のことをいう。

1.〇 正しい。交代浴を行う。温冷交代浴は、複合性局所疼痛症候群に含まれる脳卒中による肩手症候群などで主に行われる。温熱・寒冷を繰り返し行うことで、血行促進や自律神経への作用を目的に行う。
2~4.× CRPSの痛みや浮腫はなかなか消失せず、運動障害から徐々に関節拘縮や骨萎縮などが進行する。CRPSの患者さんは痛みにとても敏感であるため、運動療法は難渋することが多い。しかし、一度関節拘縮が完成してしまえば完治することは困難であるため、薬物療法や物理療法、心理的サポートを含め、多角的なアプローチで早期に治療することが重要。したがって、装具などの安静必要はなく、疼痛自制内での愛護的な関節可動域訓練を行う。
5.× 肩関節亜脱臼にはアームスリングを使用する。Hippocrates法は肩関節前方脱臼の整復法である。脇窩に脚を入れて患肢を下方に牽引する方法である。

 

 

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9 38歳の女性。32 歳時に四肢脱力が出現、多発性硬化症の診断を受け寛解と増悪を繰り返している。週前に痙縮を伴う上肢の麻痺にて入院。大量ステロイドによるパルス療法を行った。この時点での痙縮の治療手段で正しいのはどれか。

1. TENS
2. 超音波療法
3. 赤外線療法
4. ホットパック
5. パラフィン療法

解答
解説

 多発性硬化症は、温熱療法は適切ではない。Uhthoff(ウートフ)徴候(運動や環境の影響で体温上昇により症状が増悪する)がある。その他の特徴をあげる。初発症状は、急激な視力低下や複視であることが多い。有痛性強直性痙攣(持続の短い痛みを伴い、手足が強直する)やLhermitte(レルミット)微候(頭部屈曲時に背部から四肢にかけて放散する電撃痛)がある。 

1.〇 正しい。TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation:経皮的電気神経刺激療法)は、温熱を出さず慢性疼痛の緩和痙縮改善に効果がある。疼痛部位の支配神経などに電極を配置し、経皮的に低周波による電気刺激を加える方法である。
2.× 超音波療法は、温熱療法である。超音波を用いた機械的振動によるエネルギーを摩擦熱に変換することによって特定の部位を温める温熱療法の一つである。
3.× 赤外線療法は、温熱療法である。赤外線が有する温熱効果を利用し、血流の増加や褥瘡治療にも用いられる。
4.× ホットパックは、温熱療法である。シリカゲルを厚手の布袋に詰めたものを熱水(80~90℃)に浸した後、バスタオルでくるみ患部に当て、温熱刺激を与えるものである。
5.× パラフィン療法は、温熱療法である。熱伝導率の小さいバラフィンを用いて、関節を温めて血行を促し、炎症や痛み、こわばりを抑制する。

 

 

 

 

10 頸髄損傷完全麻痺者(第6頸髄節まで機能残存)が肘での体重支持を練習している図を示す。
 この練習の目的動作はどれか。


1. 導尿カテーテル操作
2. ベッド上での移動
3. 足上げ動作
4. 上着の着脱
5. 寝返り

解答
解説
1.× 導尿カテーテル操作は、C7レベル以上の機能残存で可能になる。
2.〇 正しい。ベッド上での移動の練習場面である。C6レベルの機能残存では、肘で体重を支持し、そこを軸に頭部の屈曲・伸展の動きを伝えることで前方への移動が可能である。
3.× 足上げ動作は、C6レベル残存では行えない。足を動かすには、上肢を大腿部へひっかけ体幹の力と一緒に動かす必要がある。
4.× 上着の着脱は、肘関節での体重支持といった練習は必要ではない。上着ではなく、ズボンの着脱は肘関節の体重支持は必要である。肘関節で体重を支持することで、殿部や下肢への荷重を減らして着脱を行う。
5.× 寝返り(C6レベルの機能残存)は、ベッド柵を使用する。もしくは、上肢の重みや肩甲骨の外転・広背筋を用いて体幹を回旋させる。

 

 

 

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