第48回（H25）　理学療法士国家試験　解説【午前問題11～15】

・60歳の男性（10年前：Parkinson病）。
・日常生活自立（Hoehn&YahrステージⅡ程度）
・すくみ足のため自宅で頻回に転倒する。
→パーキンソン病とは、黒質のドパミン神経細胞の変性を主体とする進行性変成疾患である。４大症状として①安静時振戦、②筋強剛（筋固縮）、③無動・寡動、④姿勢反射障害を特徴とする。また、自律神経障害による便秘や起立性低血圧、排尿障害、レム睡眠行動障害などが起こる。レム睡眠行動障害とは、レム睡眠の時期に体が動き出してしまう睡眠障害の1つである。 睡眠時随伴症に分類される。

ステージⅠ：片側のみの症状がみられる。軽症で機能障害はない。
ステージⅡ：両側の症状がみられるが、バランス障害はない。また日常生活・通院にほとんど介助を要さない。
ステージⅢ：歩行障害、姿勢保持反射障害が出現し、ADLの一部に介助が必要になる。
ステージⅣ：日常生活・通院に介助を必要とする。立位・歩行はどうにか可能。
ステージⅤ：寝たきりあるいは車いすで、全面的に介助を要する。歩行・起立は不能。

・48歳の女性（2年前：多発性硬化症）
・日常生活：おおむね自立。
・1週前：視力の低下、両側下肢の脱力が増悪し入院。
・薬物治療後：視力の低下、両側下肢の筋力低下および軽度のしびれが残存。
→本症例は、①視力の低下、②両側下肢の筋力低下、③軽度のしびれが残存している。それらがありながらも正確な評価ができるものを選択する。

　多発性硬化症は、中枢神経系の慢性炎症性脱髄疾患であり、時間的・空間的に病変が多発するのが特徴である。病変部位によって症状は様々であるが、視覚障害（視神経炎）を合併することが多く、寛解・増悪を繰り返す。視力障害、複視、小脳失調、四肢の麻痺（単麻痺、対麻痺、片麻痺）、感覚障害、膀胱直腸障害、歩行障害、有痛性強直性痙攣等であり、病変部位によって異なる。寛解期には易疲労性に注意し、疲労しない程度の強度及び頻度で、筋力維持及び強化を行う。脱髄部位は視神経（眼症状や動眼神経麻痺）の他にも、脊髄、脳幹、大脳、小脳の順にみられる。有痛性強直性痙攣（有痛性けいれん）やレルミット徴候（頚部前屈時に背部から四肢にかけて放散する電撃痛）、ユートホフ現象（体温上昇によって症状悪化）などが特徴である。若年成人を侵し再発寛解を繰り返して経過が長期に渡る。視神経や脊髄、小脳に比較的強い障害 が残り ADL が著しく低下する症例が少なからず存在する長期的な経過をたどるためリハビリテーションが重要な意義を持つ。

（参考：「13 多発性硬化症／視神経脊髄炎」厚生労働省様HPより）

・28歳の女性（良性発作性頭位眩暈症）
・1週前に急に回転性のめまい。
・初回評価時：座位可能、立位保持不安定。非注視下での眼振を認め、姿勢変換時にめまい感が増悪する。
→めまいは中枢性と末梢性に分類される。末梢性めまいには、良性発作性頭位眩暈（めまい）症（BPPV）、メニエール病、前庭神経炎がある。良性発作性頭位眩暈症は、特定の頭位をとったときにごく短時間の激しい眩暈（めまい）が生じる疾患である。理学療法にて改善が見込める疾患である。具体的に、姿勢を変化させながら耳石を移動させる方法（エプリー法）や、眩暈を誘発させて眩暈に慣れさせることで症状を軽減することができる。したがって、選択肢3．座位での頸部回旋運動による前庭刺激が正しい。

・62歳の女性（両側の変形性膝関節症）
・膝関節に軽度の伸展制限と中等度の内反変形がみられる。
・Mikulicz線は膝関節中心の内側に偏位している。
→Mikulicz線（ミクリッツ線）とは、成人の立位荷重線で、大腿骨頭中心から足関節中心を結んだ線である。この線は、正常成人では、膝関節の中心を通過するが、大腿骨頸部の頚体角が大きい場合や、変形性膝関節症で内反変形があると、膝関節中心の内側を通過する。つまり、本症例はO脚変形しているということである。

・45歳の女性（40歳関節リウマチ）
・寛解と増悪を繰り返す。
・両手関節の腫脹と疼痛が顕著。
・歩行：可能
・左膝関節の疼痛と変形が強いため人工関節置換術を検討している。
→本症例は、両手関節の腫脹と疼痛、左膝関節の疼痛と変形が強い。それら関節を保護できる歩行補助具の選択が必要となる。関節リウマチ患者に対する日常生活の指導は、関節保護の原則に基づき行う。関節保護の原則とは、疼痛を増強するものは避けること、安静と活動のバランスを考慮すること、人的・物的な環境を整備することがあげられる。変形の進みやすい向きでの荷重がかからないように手を使う諸動作において、手関節や手指への負担が小さくなるように工夫された自助具が求められる。

関節リウマチは、関節滑膜を炎症の主座とする慢性の炎症性疾患である。病因には、遺伝、免疫異常、未知の環境要因などが複雑に関与していることが推測されているが、詳細は不明である。関節炎が進行すると、軟骨・骨の破壊を介して関節機能の低下、日常労作の障害ひいては生活の質の低下が起こる。関節破壊（骨びらん） は発症6ヶ月以内に出現することが多く、しかも最初の1年間の進行が最も顕著である。関節リウマチの有病率は0.5～1.0％とされる。男女比は3：7前後、好発年齢は40～60歳である。
【症状】
①全身症状：活動期は、発熱、体重減少、貧血、リンパ節腫脹、朝のこわばりなどの全身症状が出現する。
②関節症状：関節炎は多発性、対称性、移動性であり、手に好発する（小関節）。
③その他：リウマトイド結節は肘、膝の前面などに出現する無痛性腫瘤である。内臓病変は、間質性肺炎、肺線維症があり、リウマトイド肺とも呼ばれる。
【治療】症例に応じて薬物療法、理学療法、手術療法などを適宜、組み合わせる。

（※参考：「関節リウマチ」厚生労働省HPより）