第58回（R5）作業療法士国家試験　解説【午前問題16～20】

解答５

解説

1．×　作業種目を変更する必要はない。なぜなら、種目を変更しても「完全な作品ができない」という考えは付きまとう可能性が高いため。他のことに目を向けさせることにより、こだわりを軽減することを目的とする。
2．×　作業療法を中止する必要はない。なぜなら、作業療法を中止しても、作品が完成するわけではないため。他のことに目を向けさせることにより、こだわりを軽減することを目的とする。
3．×　訴えを聞き経過をみる優先度は低い。なぜなら、経過観察はさらに症状が増悪する可能性が高いため。具体的な方法（森田療法、認知行動療法など）で作業療法を進めていく必要がある。
4．×　担当作業療法士を交代する必要はない。なぜなら、作業療法士の交代が、症状の改善に寄与しないため。作業療法士の交代は、担当の作業療法士が独断で決められることではない。チーム医療である限り、ほかのスタッフとも相談しながら、例えば、療法士の身の危険や明らかに相性が悪い場合以外は行われない。
5．〇　正しい。できている部分に患者の注意を向ける。なぜなら、作業療法の目的は、こだわりを軽減することである。主に、認知行動療法を用いることが多い。認知行動療法とは、ベックによって精神科臨床に適応された治療法である。例えば、うつ病患者の否定的思考を認知の歪みと考え、その誤りを修正することによって症状の軽快を図る。認知行動療法の中に、系統的脱感作法がある。系統的脱感作法とは、患者に不安を引き起こす刺激を順に挙げてもらい（不安階層表の作成）、最小限の不安をまず想像してもらう。不安が生じなかったら徐々に階層を上げていき、最終的に源泉となる不安が消失する（脱感作）ことを目指す手法である。

解答２

解説

1.3.5．×　家族内での関係性を改善する/ストレス対処技能を獲得する/職場復帰に向けた職業的技能を修得するのは、時期尚早（治療後期）である。
2．〇　正しい。基礎体力の回復・維持を行う。なぜなら、本症例は、アルコール依存症の導入期～解毒期と考えられるため。アルコール依存症は、飲酒を長い期間続け、不規則な生活を送ってきた経過から、体力低下が懸念される。社会復帰をするためにもある程度の体力は欠かせない。
4．×　他者との協調的な活動を体験するのは、時期尚早（治療前期）である。アルコール依存症の集団精神療法では、自己の飲酒問題を認め、断酒の継続を行うことが治療上極めて有効である。自助グループ（セルフヘルプグループ、当事者グループ）に、同じ問題や悩みを抱える者同士が集まり、自分の苦しみを訴えたり、仲間の体験談を聞いたりすることで問題を乗り越える力を養っていく。断酒継続のための自助グループ（当事者グループ）としてよく知られているものに、断酒会とAA（Alcoholics Anonymous：アルコール依存症者匿名の会）がある。断酒会は日本独自のもので、参加者は実名を名乗り、家族の参加も可能である。AAはアメリカで始まり、世界各地にある。匿名で参加し、家族は原則として同席しない。

解答４

解説

1．×　ACT （assertive community treatment：包括的地域生活支援プログラム）とは、重い精神障害をもった人（入退院を繰り返すなど）であっても、地域社会の中で自分らしい生活を実現・維持できるよう包括的な訪問型支援を中心に提供するケアマネジメントモデルのひとつである。地域社会でうまく生活を継続することができるように多職種が365日・24時間体制で多職種によって構成されたチームにより関わる仕組みである。サービス提供は原則的に無期限である。
2．×　IPS（Individual Placement and Support）とは、患者への信頼と可能性を信じることをベースとして、症状の安定度や職業準備性よりも就労意欲を重視し、仕事の中で自分を高め（ストレングス）、最終目的を疾患からの回復（リカバリー）とするものである。つまり、精神障害者の就労を支援するものである。
3．×　NEAR（Neuropsychological Educational Approach to Cognitive Remediation：認知矯正療法）とは、統合失調症患者を対象とし、記憶力・集中力・物事の段取りを考えて実行する能力などの認知機能障害の改善を図るためのリハビリテーションである。参加可能基準は、主に7つ挙げられ、①年齢は13歳～65歳、②知的レベルは境界以上、③取りレベルは小学4年生以上、④現時点で物質及びアルコール乱用者ではない、⑤何らかの中毒における解毒から1ヵ月以上経過している、⑥過去3年間に頭部外傷歴がない、⑦セッションの間座っていられる程度に精神症状が安定していることがあげられる。
4．〇　正しい。SCIT（Social Cognition and Interaction Training：社会認知と対人関係のトレーニング）は、本症例の治療目的に合ったプログラムである。SCITは、統合失調症患者の社会認知の障害を治療ターゲットとする。対人関係改善のためのグループワークトレーニングである。
5．×　TEACCH（Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children）は、自閉症患者とその家族、関係者（教師やグループホームなどの支援者）を対象にする包括的プログラムである。自閉症患者の人生を長期的かつ包括的に支援することで、自閉症患者の自立を目指すものである。

解答５

解説

1．×　異性との交際トラブルについて指導する優先度は低い。なぜなら、パーソナリティ障害は、「異性」に限ったトラブルだけでなく、今回の入院の契機のように、「尊敬していた職場の男性上司」ともトラブルとなる。パーソナリティ障害の社会的交流に関するトラブルとして、特定の人物に対して強い依存心を抱く傾向があり、またそれが裏切られたと感じた時には強い怒りをきたすことがあげられる。このため、対人距離を確保し、過度の依存を形成しないよう注意が必要である。
2．×　対人交流を病院スタッフと家族に限定する優先度は低い。なぜなら、病院スタッフや家族への依存心をさらに高める可能性があるため。また、作業療法士が他者との交流を限定（隔離）することはできない。ただし、作業療法は、個別の作業療法ができるように配慮することが望ましい。なぜなら、他者への関心が高く、集団作業を好むが、対人関係でトラブルを起こして長続きしないことが多いため。
3．×　活動時間や活動場所は、「決めずに」ではなく決めて作業療法を行う。なぜなら、治療者に対して自分の要求をどんどんエスカレートさせていく傾向があるため。枠組みの設定は重要である。
4．×　トラブルがあった場合は担当スタッフを変更する必要はない。なぜなら、担当者を毎回変えてしまうと、自分の欲求が通りやすいスタッフを見つけるまで同じ要求を繰り返す可能性が高いため。また、患者が自身の理想にかなうと判断した担当者を変えた場合、それを裏切りと捉え、治療者への攻撃に転じる可能性もある（見捨てられ不安）。
5．〇　正しい。患者と作業療法士の双方が守るべき規則を明確化する。なぜなら、境界性パーソナリティ障害は、治療者に対して自分の要求をどんどんエスカレートさせていく傾向があるため。支援者全員が一貫した態度（枠組み）で対象に接し、周囲の人を巻き込まないようにするための明確な態度をとる姿勢が重要である。

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解答５

解説

1．×　仲間づくり/社会生活技能の習得/対人交流技能の向上は、維持期の課題である。現時点では、負担が大きくストレスがかかり、症状が悪化しかねない。ちなみに、社会生活技能訓練（SST：Social Skills Training）とは、社会生活を送るうえでの技能を身につけ、ストレス状況に対処できるようにする集団療法の一つ（認知行動療法の一つ）である。精神科における強力な心理社会的介入方法である。患者が習得すべき行動パターンを治療者（リーダー）が手本として示し、患者がそれを模倣して適応的な行動パターンを学ぶという学習理論に基づいたモデリング（模倣する）という技法が用いられる。
3．×　身辺処理能力の回復は、急性期～回復前期（消耗期）にかけての課題である。本症例の場合、無為の生活が続いているものの身辺処理能力の回復は獲得済みと考えられる。また、選択肢の中で、より優先度が高いものが他にある。ちなみに、消耗期の課題として、①安心感、満足感の提供、②生活リズムの回復、③身体感覚の回復、④身辺処理能力の回復があげられる。
5．〇　正しい。基本的な生活リズムの回復は、優先すべき作業療法の役割である。生活リズムの回復は、亜急性期と回復期に共通の作業療法の目的である。亜急性期は、幻聴・妄想などが活発な急性期を過ぎ、多少の精神症状は残存していても睡眠覚醒などの生活リズムが確立しているが、疲労感が強い時期である。一方、回復期は、疲労感が軽減してこれから社会復帰の準備を始めようとする時期であり、服薬や金銭の自己管理を支援し、学校や職場との連携を図る時期である。それぞれ亜急性期は睡眠リズムの確立、回復期は社会復帰を目指す日常生活リズムの獲得の意味合いに持つ。