第56回（R3）　作業療法士国家試験　解説【午後問題16～20】

解答4

解説

1．×　側頭葉内側部（特に海馬）の萎縮は、主に記銘力低下を生じやすくアルツハイマー型認知症に特徴的な所見である。
2．×　前頭葉眼窩面の萎縮は、脱抑制が生じやすく前頭側頭型認知症に特徴的な所見である。脱抑制とは、状況に対する反応としての衝動や感情を抑えることが不能になった状態のことである。意味性認知症は、前頭側頭葉変性症に含まれるが、受診当初の本症例の様子からこの患者の受診当初のMRI画像で予想される脳の萎縮部位の優先度は低い。
3．×　頭頂連合野の萎縮は、半側空間無視・着衣失行・構成障害・身体部位失認などを生じやすくアルツハイマー型認知症（中期以降）に特徴的な所見である。
4．〇　正しい。側頭葉前部は、この患者の受診当初のMRI画像で予想される脳の萎縮部位である。側頭葉前部の萎縮で、意味性認知症が生じる。特に左優位萎縮では「一般物品」について、右優位萎縮では「人物」についての意味記憶障害を呈しやすい。
5．×　後頭葉の萎縮で、物体失認・相貌失認・色彩失認・運動視障害などを生じやすくレビー小体型認知症に特徴的な所見である。ちなみに、色彩失認は、色知覚の非言語的課題では正常な成績をあげることができ、色彩失認の患者は色覚は保たれているが、見せられた色の名を言えず、検者が言った色を指示することも出来ない状態である。すなわち色覚が保たれているのに、特有の色を持つ物品の形は思い出せるが、その色が思い出せない。

解答3

解説

1．×　退職を勧める必要はない。なぜなら、うつ病の急性期は判断力が低下しているため。重要事項（退職など）の決定は先延ばしにすることを指導する。他にも、①調子が悪いのは病気のせいであり、治療を行えば必ず改善すること、②自殺しないように約束してもらうことなどを指導する。
2．×　気晴らしを勧める必要はない。なぜなら、無理な気晴らしは時として患者の負担を増大させ逆効果になるため。また、うつ病は気分転換では改善しない。
3．〇　正しい。十分な休息を勧める。うつ病の治療で最も重要なことは、十分な休養をとることであり、これをしっかりと説明する必要がある。
4．×　自信回復のために激励する必要はない。なぜなら、激励や積極性を促すことは、患者の負担を増大させ逆効果になるため。うつ病患者は頑張りたいのに頑張れない点に苦痛を感じている。
5．×　現時点で、集団認知行動療法を導入する必要はない。なぜなら、本症例は入院1週間経過の急性期であるため。認知行動療法は、回復期の後期（～維持期）のうつ病に適切である。

解答4

解説

1．×　解離性障害とは、心的外傷体験・人間関係などを原因として、それらの問題を抱えきれず、記憶・同一性の統合を失うことで当面の苦痛を回避する行動をいう。健忘、混迷状態、解離性同一性障害（多重人格）、Ganser症候群（偽認知症の一つで的外れ応答が特徴）などがみられる。疾病利得が根底に存在する。
2．×　強迫性障害とは、自分の意志に反する不合理な観念（強迫観念）にとらわれ、それを打ち消すために不合理な行動（強迫行為）を繰り返す状態をいう。治療として、①SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）、②森田療法、③認知行動療法などである。
3．×　パニック障害とは、誘因なく突然予期せぬパニック発作（動悸、発汗、頻脈などの自律神経症状、狂乱・死に対する恐怖など）が反復して生じる状態をいう。また発作が起こるのではないかという予期不安を認め、しばしば広場恐怖を伴う。治療として、①SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）、②抗不安薬、③認知行動療法などである。
4．〇　正しい。社交（社会）不安障害が考えられる。社交（社会）不安障害とは、比較的少人数の集団内（社交場面）で、他の人々から注視をされたり、低い評価を受けたり、辱められたりすることに対する強い恐れを主な症状として、そのような場所をできるだけ避けようとするものである。本症例のように、対人場面において過剰な不安や緊張が誘発されるあまり、動悸・震え・吐き気・赤面・発汗などの身体症状が強く発現する。
5．×　PTSD<外傷後ストレス障害>とは、極めて強烈なストレスを受けた後、数週間から数ヵ月を経て（6ヵ月以上潜伏期間があることはまれ）、再体験、回避、認知や気分の異常、過覚醒の各症状が4週間以上持続し、著しい苦痛や社会的障害を生じている状態をいう。本症例は、発症が心的外傷を受けてから数日後と短く、また3週間と早期に消退しているため否定できる。

解答5

解説

1．〇　正しい。感覚統合療法を実施する。軽度発達障害の作業療法では子どもの協調運動障害や行動障害の改善を期待して、各種の感覚統合的アプローチが行われている。感覚統合療法とは、五感からの刺激を交通整理して適切な体の反応や動作を身につけるための訓練である。学習障害や自閉症、注意欠如・多動性障害（学習や行動、情動機能の偏り）に適応となることが多い。
2．〇　正しい。ペアレントトレーニングを実施する。ペアレントトレーニングとは、親（保護者）を対象に子どもの養育技術を獲得させるトレーニングのことである。日本では主に発達障害児の反社会的行動・不適応行動の改善を目的に行われるが、注意欠如・多動性障害（ADHD）の児の親に対しても有用である。
3．〇　正しい。社会生活技能訓練<SST>を実施する。社会生活技能訓練<Social Skills Training：SST>は、「人が地域社会で自立して円滑に生活できる」ための技能を習得することを目的とし、日常的な生活場面で適切な行動がとれるよう、具体的な場面を設定してロールプレイ（役割分担）を行いながら練習すること。認知行動療法の基本的な手技である。
4．〇　正しい。学校を訪問して授業の様子を観察する。なぜなら、先生や親から見る児の様子と、作業療法士視点は異なる可能性があるため。また、児の授業の様子を観察して行動の実態を把握し、作業療法の計画に役立てることができる。
5．×　担当教員に本人の行動修正をより促すよう依頼する必要はない。なぜなら、注意や叱責は自信喪失や自尊心の低下につながるため。患児の行動特徴を周囲が理解し、適切に支援をしていくことが重要である。 サポートが良ければ、成長とともに過半数は改善していく。放置すると、思春期に感情障害、行為障害、精神病様状態に陥りやすい。

解答4

解説

1～3.5．×　罹病期間/幻聴の頻度/病識の程度/統合失調症の病型は、担当の作業療法士が院内のカンファレンスで、この患者の就労移行支援事業所利用を提案するにあたって最も重要とはいえない。なぜなら、それら選択肢は、すでに院内のカンファレンスにおいて共有されている事柄である可能性が高いため。院内カンファレンス中に、主治医や看護師がそれら報告漏れや差異があったら付け加えで担当作業療法士が報告することはあるが、今回就労移行支援事業を利用するにあたっての優先度は低い。院内カンファレンスにおいて、チーム全体に院内の外来作業療法中に「友人の就労を契機に本人も就労希望を口にするようになった」ことの報告が望ましい。
4．〇　正しい。就労への意欲は、担当の作業療法士が院内のカンファレンスで、この患者の就労移行支援事業所利用を提案するにあたって最も重要である。本症例は、院内の外来作業療法中に、友人の就労を契機に本人も就労希望を口にするようになっている。就労できる・できないにかかわらず、チーム内で共有し、今後の対応を検討する必要がある。