第54回(H31) 作業療法士国家試験 解説【午後問題16~20】

 

16 72歳の女性。夫は1年前に亡くなり1人暮らしをしている。家事をこなし地域のボランティア活動にも参加して活動的であるが「最近、下肢の深いところに虫が這うような不快さがあり、週3日くらいよく眠れない。20代のときにも同じような症状があった」と訴えている。
 作業療法士の助言で適切なのはどれか。

1. ペットを飼うように勧める。
2. 家族と一緒に住むようにと家族介入をする。
3. 筋肉量が少ないため筋力トレーニングを勧める。
4. 薬物療法の適応について医師へ相談するよう勧める。
5. 認知症の可能性があるので、介護保険を受けるように勧める。

解答
解説

 患者の訴えから、むずむず脚症候群や鉄欠乏性貧血などか鑑別に挙がる。いずれにしろ、医師の診察が必要なケースであると考えられる。精神症状ではなく、環境調整などでは改善しない可能性が高いことが推測できる。よって、選択肢4. 薬物療法の適応について医師へ相談するよう勧めるのが正しい。
1~2.×  ペットを飼うように勧める・家族と一緒に住むようにと家族介入をしても、精神症状ではない可能性が高いため改善することない。
3. × 問題文からは、筋肉量が少ない記述もなく筋力トレーニングを勧めても改善しない可能性の方が高い。
5.× 20代の時にも同じ症状があったと述べていることから、認知症の可能性は低いと言える。

 いずれにしても、むずむず脚症候群であればドバミン作動菜などが有効であり、鉄欠乏性貧血であれば原因を精査する必要がある。医師への相談は必須である

 

 

 

17 53歳の女性。前交通動脈瘤破裂によるくも膜下出血にて救急搬送された後、クリッピング術が施行された。術後1週で作業療法が処方された。言語機能と身体機能には大きな問題はみられず、食事、更衣、整容などは自立していたが、担当の作業療法士の名前や新しい出来事が覚えられない、などがみられた。
 この患者に行う評価で適切なのはどれか。2つ選べ。

1. BIT
2. MMSE
3. SLTA
4. VPTA
5. WMS-Ⅲ

解答2.5
解説

 本症例は、担当の作業療法士の名前や新しい出来事が覚えられない、などが見られることから、くも膜下出血後の認知機能障害である。認知機能の評価に用いる検査を選択する。
1.× BIT(Behavioural Inattention Test:行動無視障害)は、半側空間無視の検査である。
2.〇 正しい。MMSE(Mini Mental State Examination)は、認知機能の検査である。
3.× SLTA(Standard Language Test of Aphasia:標準失語症検査)は、失語症の検査である。
4.× VPTA(Visual Perception Test for Agnosia:標準高次視知覚検査)は、物体・画像の認知・相貌認知・色彩認知・視空間の認知などについて評価する。 
5.〇 正しい。WMS-Ⅲ(Wechsler Memory Scale- III:ウェクスラー記憶検査)は、認知機能の評価に用いる。

 

 

 

18 14歳の女子。生来健康で活発であった。6か月前からダイエットを契機に拒食や過食嘔吐をするようになり、体重が58kg(身長158cm)から41kgまで減少した。心配した母親に連れられて精神科を受診し、入院となった。3週後、体重は47kgを超えて作業療法が開始となったが、部屋にある料理の本をずっと眺めており「したいことに集中できない」と訴えた。
 この患者に対する作業療法士の声かけで適切なのはどれか。

1. 「気分転換できる作業を探しましょう」
2. 「復学に向けた計画を考えていきましょう」
3. 「料理に興味があるのですね。簡単なものから作ってみましょう」
4. 「食物から距離を取るために、ここでは料理の本を見るのはやめましょう」
5. 「休養が大事な時期です。何もせずゆっくり過ごすことを目標にしましょう」

解答
解説
1.〇 正しい。摂食障害害患者は、食べ物への強い執着があり、食べ物のことが頭から離れなくなる。作業療法時には食べ物以外へ関心を向けさせることが必要である。「気分転換できる作業を探しましょう」が正しいと言える。
2~5.× それぞれの選択肢は、「復学に向けた計画」「料理」「料理の本の禁止」「休養」と、侵襲的な患者心理への介入指示的な態度となっている。良好な関係を築くうえで障害になりかねないため避けるべきである。

摂食障害の治療

 まず患者に対する動機づけが重要。適切な動機づけによって治療に導入し、身体合併症に対しては栄養輸液などを行い、支持的精神療法家族療法集団精神療法認知行動療法薬物療法などから適宜選択し、組み合わせて治療を行う。
 精神療法では、患者との面接を通して、まずは共感的態度をとりながら患者の語ることを受容し、やがて体重や食事に対する誤った認識のあることを自覚してもらい、身体イメージの障害を徐々に修正していく。
 また、発症には家族内の葛藤が関与していることも多く、家族関係や食生活に治療者が介入する家族療法も有効。このほか、自分の摂食行動と情動の動きについてグループで話し合う集団精神療法、体重・体型についての歪んだ認識を改善するための認知行動療法、SSRIによる薬物療法も有効であるとされる。

 

 

 

一休みに・・・。

 

 

19 7歳の男児。几帳面なところがある。小学校に入学して数か月後から肩をすくめる、まばたきをすることが目立ってきた。最近、授業中に顔しかめや首ふりなども激しくなり、担任の先生から注意されることが増えた。友達と遊んでいるときや眠っているときは起こらない。悩んだ母親が本人を連れて来院、チック障害と診断され作業療法の導入となった。
 作業療法士の対応で適切なのはどれか。

1. 本人に困っていることを聞く。
2. 本人にチックが起こるときの状況を尋ねる。
3. チックを起さないよう努力するように本人に言う。
4. 緊張に慣れる目的で最前列に座らせるよう担任の先生に依頼する。
5. クラスメートに障害のことは知らせずにおくよう担任の先生に依頼する。

解答
解説

 チック:突発的に急速的に起こる不随意な運動または発声のこと、症状は反復的である。小児期に発症することが多く男児に多い。まず単純運動チックより発症することが多く、そこに単純音声チックが加わる。症状は一過性である場合もあるが、慢性化した場合やがて複雑性チックが出現する。1年以上持続する多発性運動チックと音声チックがあるとき、Tourette(トゥレット)症候群と診断される。

1.〇 正しい。本人に困っていることを聞く。チックの背景に不安などの心理的要因があることがあり、また二次的に自尊感情・社会性・学業などに困難をきたしている場合があるので、本人が困っていることを聞くのは重要である。
2~3.× 本人にチックが起こるときの状況を尋ねたり、起きないように意識・努力すると、かえって悪化する恐れがある。
4.× 緊張に慣れる目的で最前列に座らせるのは適切ではない。チックは不安・興奮・強い疲労によって悪化するので、緊張の高い最前列では悪化するおそれがある。
5.× クラスメートが無遠慮にチックを指摘して本人の自尊感情が傷つく可能性があるので、クラスメートには担任を通じて知らせておくのがよい。

 

 

 

20 61歳の男性。BMI 27.5。前頭葉および側頭葉に著明な萎縮を認めて入院加療中。発語は発症前より減少しているが、エピソード記憶や手続き記憶は比較的残存している。自分の昼食を食べ終えた後も他人の食事や配膳車の残飯を勝手に取って食べる行為があり、取り戻そうとすると激しく怒り出す。午後の集団体操プログラムではすぐに立ち去ろうとする一方、カラオケには興味を示し、集中して数曲を歌う。
 食行動に対する作業療法士の対応で最も適切なのはどれか。

1. 減量の必要性を説明する。
2. 他の患者に状況を説明し、受容的に対応してもらう。
3. 毎回の昼食が終了次第、体操プログラムを導入する。
4. 毎回の昼食が終了次第、カラオケのプログラムを導入する。
5. 他人の食事を勝手に食べてはいけないことを言葉で簡潔に伝える。

解答
解説

 本症例は、前頭葉および側頭葉に著明な萎縮、記憶障害が目立たないこと・人格変化・異常行動が顕著なことから、前頭側頭型認知症(Pick病)であることがわかる。他の特徴としては、食行動の異常さ・影響されやすさ・繰り返し行動・抑制のきかない反社会的な行動などである。

1.× 減量の必要性を説明しても意味がない。本症例は、BMIが25以上あるので肥満といえるが、減量の必要性を説明しても、認知機能が低下しているため理解できないであろう。
2.× 他の患者に状況を説明し、受容的に対応してもらうのは、他の患者さんの受容度によって異なるため適切ではない。 一般的な患者は、自分の食事を取られては受容的に接することはできないであろうか・・・。
3.× 毎回の昼食が終了次第、体操プログラムを導入しても、体操プログラムには興味を示しておらず、適切ではない。
4.〇 正しい。毎回の昼食が終了次第、カラオケのプログラムを導入する。作業療法のプログラムは本人が興味を持てるものがよい。カラオケのプログラムに興味を示しており、適切である。
5.× 他人の食事を勝手に食べてはいけないことを言葉で簡潔に伝えても、認知機能が低下しているため、行動の抑制は困難である。

 

 

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