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第54回(H31) 理学療法士国家試験 解説【午前問題11~15】

 

11. 45歳の男性。会社の事務員として働いていたが、自転車運転中に自動車にはねられ、びまん性軸索損傷を受傷した。身体機能に問題がなかったため、1か月後に以前と同じ部署である庶務に復職した。仕事を依頼されたことや仕事の方法は覚えているが、何から手をつければ良いのか優先順位がつけられず、周囲の同僚から仕事を促されてしまう状況である。考えられるのはどれか。

1. 記憶障害
2. コミュニケーション障害
3. 失行
4. 失認
5. 遂行機能障害

解答
解説
びまん性軸索損傷とは、頭部外傷後、意識障害を呈しているにもかかわらず、頭部CT、MRIで明らかな血腫、脳挫傷を認めない病態。強い外力で脳に回転力が生じた場合、脳深部は脳表部よりも遅れて回転するため、脳がねじれる。その結果、軸索が強く引っ張られ、広範囲に断裂し、機能を失う。予後は一般的に悪く、回復しても、後遺症として、意識障害、高次機能障害や麻痺などが生じる。選択肢1~5はいずれもびまん性軸索損傷で起こり得る。よって、本症例の「仕事を依頼されたことや仕事の方法は覚えているが、何から手をつければ良いのか優先順位がつけられず・・・。」といった症状と適切なものを選択する。
1. ×:記憶障害とは、事故や病気の前に経験したことが思い出せなくなったり、新しい経験や情報を覚えられなくなった状態のこと。自分のしたことを忘れてしまったり、作業中に声をかけられると、何をしていたか忘れてしまう。
2. ×:コミュニケーション障害についての記載は、文脈上見当たらない。
3. ×:失行症とは、指示された内容や行動の意味を理解しているにもかかわらず、その動作ができないことをいう。文脈から“何から手をつければ良いのか優先順位がつけられず”を読み取っておく。失行症でその動作ができない場合、“道具が上手く使えない”“日常の動作がぎこちなくなる”などといった記載になる。
4. ×:失認症とは、視覚、聴覚、触覚の感覚の機能には問題はないが、それが何であるかがわからないことをいう。失認症についての記載は、文脈上見当たらない。
5. 〇:正しい。遂行機能障害である。遂行機能障害とは、“論理的に考え、計画し、問題を解決し、推察し、そして、行動するといったことができない”また、“自分のした行動を評価したり、分析したりすることができない”状態をいう。文脈と合致するため正しい。

 

 

 

12. 70歳の男性。脳梗塞による右片麻痺。Brunnstrom法のステージは上肢Ⅱ、下肢Ⅲ。下肢の随意運動は行動運動がわずかに認められる程度である。歩行はT字杖にて室内は自立している。ADL指導で正しいのはどれか。2つ選べ。


1. ベッド上で起き上がる
2. 浴槽に入る
3. シャツを着る
4. 床から立ち上がる
5. 階段を上る

解答1,3
解説
片麻痺患者に対するADL指導の問題である。一般的に麻痺の重症度で変化するものではないため、パターン化して覚えておく。
1. 〇:正しい。ベッド上で起き上がるのは、安定して行うため非麻痺側を下にして行う。
2. ×:浴槽に入るのは、感覚低下によるやけどなどの事故を防ぐため非麻痺側から入る。
3. 〇:正しい。シャツを着るときは、麻痺側から着る。麻痺側からでは、洋服のたるみがなくなり着にくくなる。
4. ×:床から立ち上がるときは、安全に行うため非麻痺側を支持として行う。
5. ×:階段を上るときは、安全に行うため非麻痺側から先に上段に乗せて体を持ち上げる。

 

 

 

13. 82歳の女性。転倒して右股関節痛を訴えた。エックス線写真を別に示す。疑うべき疾患はどれか。

1. 股関節脱臼
2. 坐骨骨折
3. 大腿骨近位部骨折
4. 恥骨結合離開
5. 恥骨骨折

解答
解説
エックス線で骨折を見抜くコツとして、“骨の連続性”を追っていくこと。左右差の違いなどで独自の解き方をすると、本症例のようにレントゲン撮影時に骨盤や体幹が回旋していると惑わされてしまうので注意。骨の連続性をしっかり追っていくと、2.5.は選択肢から除外される。
1. ×:しっかり大腿骨頭が寛骨臼に入っているのが分かる。股関節脱臼ではない。
3. 〇:正しい。骨の連続性が途絶えているのが分かる。
4. ×:恥骨結合離開は、出産時に起こる恥骨結合部が離開し痛みが生じていることである。産後12週間を過ぎても、恥骨結合が6mm以上開いている場合は、恥骨結合離開と診断されるが、本症例のレントゲンの恥骨結合部はそこまでの離開は認められない。

 

 

 

次の文により14、15の問いに答えよ。
60歳の男性。右利き。歩行困難のため搬送された。発症7日目の頭部MRIと頭部MRAを別に示す。

14. 閉塞している動脈はどれか。

1. 右前大脳動脈
2. 右中大脳動脈
3. 右内頚動脈
4. 右椎骨動脈
5. 脳底動脈

解答
解説
できれば、MRIのみもしくは、MRAのみでどの動脈が閉塞されているのか分かるようにしておきたい。
1. ×:前大脳動脈は、前頭頂葉内側・頭頂葉内側の領域となる。
2. 〇:正しい。中大脳動脈は、前頭葉・頭頂葉・側頭葉の外側あたりの領域となる。
3. ×:内頚動脈の主幹部の閉塞は、側副血行路の発達や閉塞機序によって、無症状から重篤なものまで多彩な症状をきたす。内頚動脈は、前大脳動脈・中大脳動脈・レンズ核線条体動脈に分岐する。
4. ×:椎骨動脈
5. ×:脳底動脈主幹部の完全閉塞は重篤な症状をきたす。小脳~後頭葉・側頭葉内側までの領域を支配する血管に分岐し、完全閉塞を起こすと、回転性のめまいや、悪心・嘔吐などの症状がみられる。後大脳動脈に分岐し閉塞した場合、後頭葉・側頭葉内側領域となる。

 

 

 

15. この患者に生じやすい症状はどれか。

1. 観念失行
2. 左右失認
3. 純粋失読
4. 病態失認
5. 観念運動失行

解答
解説
MRIから右の頭頂葉~後頭葉の外側あたりが障害されていることが分かる。
1. ×:観念失行は、左の頭頂葉で起こる。観念失行のほかにも観念運動失行やゲルストマン症候群が起こることを覚えておく。
2. ×:左右失認は、左の頭頂葉で起こる。ゲルストマン症候群の症状の一つである。ゲルストマン症候群は、手指失認、失書、左右失認、失算である。後頭葉(特に角回)で起こることもある。
3. ×:純粋失読とは、視覚性失読で後頭葉が障害されると起こる。失書を伴わない失読である。文字を指でなぞらえると読むことができ、自発書字・書取りも可能である。たいして、頭頂葉性失読は書字と読字がともに障害されている状態をいう。
4. 〇:正しい。病態失認は右頭頂葉で起こる。他にも着衣失行や身体失認、半側空間無視が起こることを覚えておく。
5. ×:観念運動失行は、左の頭頂葉で起こる。観念運動失行のほかにも観念失行やゲルストマン症候群が起こることを覚えておく。

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