第52回(H29) 作業療法士国家試験 解説【午前問題6~10】

 

6 65 歳の男性。Parkinson病。方向転換の不安定性や突進現象を伴う歩行障害が出現し始めた。ADLは動作に制限があるものの自立している。家業である洋裁店を妻や長男夫婦の手助けで行っている。
 この時点でのHoehn&Yahr の重症度分類ステージはどれか。

1. Ⅰ
2. Ⅱ
3. Ⅲ
4. Ⅳ
5. Ⅴ

解答3

解説

Hoehn&Yahrの重症度分類ステージ

0度パーキンソニズムなし
Ⅰ度一側性パーキンソニズム。日常生活(労働を含む)に介助を要しない。
Ⅱ度両側性パーキンソニズム。日常生活(労働を含む)がやや不便であるが制限はされない。
Ⅲ度軽~中等度パーキンソニズム。姿勢反射障害あり。日常生活(労働を含む)に一部介助(制限)が必要になるが自力での生活可能。
Ⅳ度高度障害を示すが、歩行は介助なしにどうにか可能
Ⅴ度介助なしにはベッド又は車椅子生活

 本症例は、方向転換の不安定性、突進現象を伴う歩行障害があるもののADLは自立している。このことから、選択肢3.ステージⅢ【軽~中等度パーキンソニズム。姿勢反射障害あり。日常生活(労働を含む)に一部介助(制限)が必要になるが自力での生活可能。】と考えられる。

 

 

 

 

 

 

7 50歳の女性。左椎骨動脈解離によるWallenberg 症候群で3週経過した。四肢に麻痺と高次脳機能障害はないが、摂食嚥下障害があり経鼻経管栄養が開始された。嚥下造影では咽頭収縮不良による左側咽頭通過障害を認め、唾液を常にティッシュで拭っている状態である。発熱はなく、呼吸状態は安定している。
 この患者への対応で正しいのはどれか。

1. 間接訓練は禁忌である。
2. 頸部左回旋して嚥下する。
3. 間欠的経管栄養の適応はない。
4. 垂直座位で唾液の誤嚥を防ぐ。
5. 頸部の筋力訓練は禁忌である。

解答2

解説

 Wallenberg症候群(延髄外側症候群)は、椎骨動脈、後下小脳動脈の閉塞により延髄外側の梗塞を来す疾患である。めまい・嘔吐・嚥下障害・眼振・Horner症候群・小脳性運動失調・同側顔面と対側上下肢の表在感覚の低下が生じる。

1.× 間接訓練は禁忌でない。間接訓練とは、食物を使わない訓練方法のことである。実際の食物を用いる直接訓練では、誤嚥の危険性が高い場合にも有用な訓練法である。
2.〇 正しい。頸部左回旋して嚥下する。頸部を麻痺側に回旋させることにより、動きの悪い方の喉を狭くして食塊を溜まりにくく誤嚥しにくくする。
3.× 間欠的経管栄養の適応である。間欠的経管栄養とは、口からチューブを食道まで(口から30~40cm)入れて、注入す る方法(口腔食道、OE法)や胃まで(40~50cm)入れて注入する方法(口 腔一胃、OG法)などがある。自分で一日3回食事の時間に合わせて行うことも可能である。間欠的経管栄養の適応は、①訓練で経口摂取が可能と判断される症例、②一時的な経口摂取不良時、③チューブの嚥下が訓練になると判断されるときなどである。本症例は、嚥下造影では咽頭収縮不良による左側咽頭通過障害を認められているものの、今後の経口摂取が困難であることは問題文から書かれておらず、間欠的経管栄養の適応(①訓練で経口摂取が可能と判断される症例)にも当てはまる。
4.× 垂直座位より、30°のリクライニング位で誤嚥を防ぐ。
5.× 頸部の筋力訓練は嚥下機能改善に効果的である。Shaker法(頭部挙上訓練)とも呼ばれる。

 

 

 

 

 

 

 

8 図のように右股関節を最大屈曲させた際に、左大腿部の挙上がみられた。
 短縮が最も考えられる筋はどれか。

1. 大腿筋膜張筋
2. 大腿直筋
3. 中殿筋
4. 縫工筋
5. 大腰筋

解答5

解説

 図はThomas テストである。Thomasテストは、股関節の屈曲の主動作筋である腸腰筋(腸骨筋・大腰筋・小腰筋)による屈曲拘縮の有無を評価する検査法である。つまり、陽性であるため選択肢5.大腰筋の短縮を疑う。

Thomasテスト

股関節の屈曲拘縮を評価する検査である。患者を背臥位にし、一側の膝を屈曲させ胸に近づけて、骨盤を後傾(後屈)位とする。その際に、反対側(検査側)の股関節が屈曲し膝が持ち上がれば陽性となる。

 

 

合格グッツで縁担ぎ!

 

 

 

 

9 図は痙直型両麻痺を示す脳性麻痺児(GMFCSレベルⅢ)の長座位姿勢である。後方に倒れるのを防ぐため上体を起こそうと全身の筋緊張を強め努力している。
 その際に上肢に起こる連合反応として適切なのはどれか。


1. 肩甲骨の挙上
2. 肩関節の外転
3. 肘関節の伸展
4. 前腕の回外
5. 手関節の背屈

解答1

解説

 連合反応とは、痙直型麻痺児の運動でみられる緊張性姿勢反射の一つである。随意運動の際に、その運動に関与していない四肢・体幹に痙直の増強が生じる反応である。努力性の運動や精神的緊張により誘発されやすい。上肢の筋緊張の亢進では、肩甲骨の挙上、肩関節屈曲・内転・内旋、肘関節屈曲、前腕回内、手関節掌尺屈、手指屈曲を誘発しやすい。よって、選択肢1.肩甲骨の挙上が正しい。

2.× 肩関節の外転ではなく、屈曲・内転・内旋しやすい。
3.× 肘関節の伸展ではなく、屈曲しやすい。
4.× 前腕の回外ではなく、回内しやすい。
5.× 手関節の背屈ではなく、掌尺屈しやすい。

 

 

 

 

 

 

10 75歳の女性。自宅の浴室で転倒し右大腿骨頸部を骨折したため人工股関節置換術(後外側アプローチ)が施行された。担当医からは患側への全荷重が許可されている。
 この患者に対するADL 指導で正しいのはどれか。

1. 割り座で靴下をはく。
2. 和式の畳生活を勧める。
3. 靴ひもを結ぶときはしゃがむ。
4. 椅子は座面の低いものを使用する。
5. 階段を下りるときは右足を先に下ろす。

解答5

解説

 後方アプローチの禁忌版位は、股関節過屈曲、内転、内旋である。
 (前方アプローチの禁忌版位は、股関節伸展、内転、外旋である。)

1.× 割り座とはいわゆる”お姉さん座り”や”トンビ座り”である。割り座は、股関節の屈曲・内旋を伴い、禁忌肢位となるため不適切である。
2.× 和式の畳生活をあえて勧めることはしない。なぜなら、畳生活での横座りや床からの立ち上がりなど、それらの動作は股関節に負担をかけやすくしっかり動作を覚えないと禁忌肢位となりやすいためである。
3.× 靴ひもを結ぶときはしゃがまず、椅子座位で靴を脱ぎ手に持った状態で行う。しゃがむことで、禁忌肢位(股関節の過屈曲を伴う)ため不適切である。
4.× 椅子は座面の低いものではなく、高いものを使用する。なぜなら椅子が低いと禁忌肢位(股関節の過屈曲を伴う)となるためである。
5.〇 正しい。階段を下りるときは右足を先に下ろす。本症例は、右大腿骨頸部であり、右足が患側である。階段昇降時は、平地歩行に比較して股関節への負荷が高まる。そのため、通常、人工股関節置換術後の昇降方法は二足一段で、上りは健側(左足)から、下りは患側(右足)から出すよう指導する。

 

 

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