第52回(H29)　作業療法士国家試験　解説【午前問題16～20】

解答2

解説

　本症例の特徴として、作業療法中に傾眠傾向が続いた日があるかと思えば、声かけにはきはきと受け答えをする日や、部屋の間違いや道に迷うことも多い(認知機能の変動・動揺)。また、あるとき突然｢カーテンの陰に人がいる｣と話し怯えだした(幻視)。選択肢の中から、最も可能性が高いのは、選択肢2．Lewy小体型認知症が正しい。

1．×　Alzheimer型認知症は、記銘力障害、見当識障害、失語、失認、失行、遂行機能障害、妄想、徘徊が主な症状であり、幻視は特徴的ではない。また、認知機能が動揺することは通常はない。
3．×　前頭側頭型認知症は、人格変化が特徴的である。
4．×　正常圧水頭症は、認知機能障害、歩行障害、尿失禁といった三徴候が特徴的である。
5．×　血管性認知症は、基礎疾患に高血圧・糖尿病・心疾患があることが多く、感情失禁を特徴とする。

Lewy小体型認知症の特徴

幻視
人物誤認を伴う錯乱状態
姿勢障害
睡眠障害(悪夢・レム睡眠型行動異常)
パーキンソニズム
※自律神経障害を伴うこともある。

解答3

解説

　問題文の作業療法士は、「患者の強みとしての性格、才能、希望、環境について、日常生活、経済的事項、仕事などの項目に分けて本人と一緒に確認・文章化し、患者の言葉を用いて退院後の目標を立てている」。その評価方法を選択する。

1．×　ICF モデルとは、すべての人々を対象として、障害(マイナス面)と健康な状態(プラス面)の両面からその人の「健康状態の構成要素」を評価する分類として策定されたものである。生活機能(心身機能・身体構造、活動、参加の3つの構成要素)と、それに影響する背景因子(環境因子・個人因子の2つの構成因子)で構成される。
2．×　人間作業モデルは、作業を”人間性の保持に必要なものや健康が破綻した後の再調整”をするものと位置づけ、どの程度作業に適応しているかは、その人の行動を決定する「意志(動機づけ)」「習慣化」「遂行」「環境」によるものとしている。
3．〇　正しい。ストレングスモデルは、通常の医療モデルがいわば患者の弱さに着目しているのと対照的に、患者がもつ性格・技能・環境・関心などの良い点、すなわち「強み(ストレングス)」に注目してそれを伸ばし、回復に向かわせるような取り組みを行う。
4．×　脆弱性(ぜいじゃくせい) —ストレスモデルは、統合失調症の発症に関する考え方の一つである。患者は中枢神経機能の脆弱さ(弱さ)を生来もち、それに生活上のストレスが重なると発症する、というものである。この考えによれば、生来の弱さを補うような人的支援や薬物療法などの医療とストレスを軽減させるような環境の提供が重要となる。
5．×　CMOP(Canadian Model of Occupational Performance：カナダ作業遂行モデル)は、「人は作業欲求をもち、人が作業を行うことを可能にするためには、人と作業療法士の協業的アプローチが重要である」とする作業療法理論である。ちなみに、協業的（協働的）アプローチとは、それぞれが別々の役割を持ちながらも、協力して共通の目標を達成するために、それぞれの得意な部分を活かして取り組んでいくというやり方のことである。

解答4

解説

　本症例の性格はもともと手の抜けない真面目で、背景として母の2年の介護を熱心に行い、大いに疲弊していたことが分かる。また、｢体が動かない。死んでしまいたい｣＝希死念慮があり、気力の減退がみられることから、うつ病と疑える。

1．×　主治医に早期の退院を提案するのは適切ではない。本症例は、「自分が情けない」と自己評価の低下がみられ、入院痛も「母のことが気になるんです」と母への必要以上の気遣いもみられる。この状態で退院しても母の介護を再開して、すぐに入院直前の状態に戻ってしまう恐れが高いと考えられる。そのため、入院治療の継続が必要であり、退院の提案は不適切である。
2.3．×　・他の患者をお世話する役割を提供する、趣味の編み物をしてみるよう提案するのは適切ではない。他者の世話や趣味の編み物は、入院前に患者がしていたことである。しかし、うつ病を発症した現在は過去のようにうまく行えず、本人が期待する程度にはできないと考えられる。そのため、患者はますます自己評価が低くなる恐れが高いと考えられる。
4．〇　正しい。休むことも大切であることを説明する。うつ病患者に対する急性期の作業療法は、十分な休息をとりながら、負担の少ない作業への参加を促すことが大切である。本症例も同様に、十分な休養をとることがうつ病の治療で重要であることを、患者に説明する必要がある。
5．×　他の患者との会話による気晴らしを促すことは負担が大きい。自分のペースででき、達成感があって、自己評価を高めるような作業が望ましい。(病前に得意だった作業や、出来不出来が明確な作業は自信を失うもととなるため好ましくない。)

解答3

解説

　幼児期から落ち着きがなく(注意欠如・多動性)、他の子供から遊具を取り上げる(衝動性)、列に並べない(衝動性)、座って待てない(多動性・衝動性)ことが多かった。小学校入学後も、周囲の生徒の文房具を勝手に使う(衝動性)、課題に集中せず席を離れる(注意欠如・多動性・衝動性)などが頻繁にみられていた。以上の事から、注意欠如・多動性・衝動性がみられることから注意欠如・多動性障害(ADHD) であることが考えられる。注意欠如・多動性障害(ADHD)児は、𠮟責せずに、個別に近い対応で作業を粘り強く支援していく。

1．×　注意・叱責は強く行うのは、自信喪失や自尊心の低下につながるため、適切ではない。
2．×　男児の席を教室の中心に設けるのは、周囲からの刺激を受けやすく、適切ではない。
3．〇　正しい。望ましい行動が生じたら直ちに褒める。褒められることは男児にとって快感であり、適正な行動をすれば褒められて快
感が得られることを学習するようになり、適正な行動が増えてくる。
4．×　不得意なことは時間を要しても習得を目指すのは、非常に困難であり、不得意な分野を代償できるような方策を考えるべきである。不得意なことを長く続けると自己嫌悪に陥り、自己評価の低い人格になるリスクも高い。
5．×　集団生活に必要なルールを本人に詳しく説明するのは、本人が不得意なことであり、これを詳しく説明しても患者は遵守することができないため、むしろ自己嫌悪に陥る可能性がある。

解答1

解説

　精神科患者を支える各サービスの内容についての問題で、問題文のキーワードは「24時間365日」である。

1．〇　正しい。Assertive Community Treatment(ACT)は、精神障害者への包括型地域生活支援プログラムを指し、精神科医、看護師、精神保健福祉士、作業療法士など多職種が医療チームをつくり、精神障害者が地域で生活できるように365日24時間体制で支援する仕組みである。
2．×　Illness Management and Recovery(IMR：疾患の管理と回復)とは、回復のための心理社会的な治療法を中心とするプログラムで、心理教育、認知行動療法、再発予防のための方策、社会生能訓練、対処技能訓練などが含まれる。
3．×　Individual Placement and Support(IPS)は、米国で開発された就労支援モデルである。就労支援専門員と医療関係者でチームをつくり、精神障害者の就労を支援するものである。特徴は、症状の重さは問題にせず、本人の好みや意欲に基づき職を選択し、障害者雇用ではなく一般就労を目指すものである。
4．×　Intentional Peer Support(IPS)は、人同士が支え合うピアサポートが中心となっている。一般に、「同じような立場の人によるサポート」といった意味で用いられる言葉である。サービス利用者とサービス提供者を、同じ人間としてのピア、生きていく仲間としてのピアととらえ、相互に責任を有し敬意を払うという基本姿勢や、相互に学び合う関係を実践していくものである。
5．×　Wellness Recovery Action Plan(WRAP：元気回復行動プラン)は、①リカバリーに大切なこと、 ②元気に役立つ道具箱をベース
に6つのプラン「①日常生活管理プラン、②引き金になる出来事に気づき対応するための行動プラン(外的要因)、③注意サインに気づき対応するための行動プラン(内的要因)、④調子が悪くなってきているときのサインに気づき対応するための行動プラン、⑤クライシス(緊急状況)プラン、⑥クライシス後プラン」について、自分や同じような悩みをもつ人の体験やアイデアについて語り合うものである。