第51回(H28) 作業療法士国家試験 解説【午後問題16~20】

 

16 14歳の女子。生来健康で活発であった。6か月前からダイエットを契機に、拒食や過食嘔吐をするようになり、体重が58kg(身長158cm)から41kgまで減少した。心配した母親に連れられて精神科を受診し、入院となった。3週後、体重は47kgを超えて作業療法が開始となったが、部屋にある料理の本をずっと眺めており「したいことに集中できない」と訴えた。
 この患者に対する作業療法士の説明として適切なのはどれか。

1. 「気分転換できる作業を探しましょう」
2. 「復学に向けた計画を考えていきましょう」
3. 「料理に興味があるのですね。簡単なものから作ってみましょう」
4. 「食物から距離を取るために、ここでは料理の本を見るのはやめましょう」
5. 「今は休養が大事な時期です。何もせずゆっくり過ごすことを目標にしましょう」

解答1

解説

1.〇 正しい。摂食障害害患者は、食べ物への強い執着があり、食べ物のことが頭から離れなくなる。作業療法時には食べ物以外へ関心を向けさせることが必要である。「気分転換できる作業を探しましょう」が正しいと言える。
2~5.× それぞれの選択肢は、「復学に向けた計画」「料理」「料理の本の禁止」「休養」と、侵襲的な患者心理への介入指示的な態度となっている。良好な関係を築くうえで障害になりかねないため避けるべきである。

 まず患者に対する動機づけが重要。適切な動機づけによって治療に導入し、身体合併症に対しては栄養輸液などを行い、支持的精神療法家族療法集団精神療法認知行動療法薬物療法などから適宜選択し、組み合わせて治療を行う。
 精神療法では、患者との面接を通して、まずは共感的態度をとりながら患者の語ることを受容し、やがて体重や食事に対する誤った認識のあることを自覚してもらい、身体イメージの障害を徐々に修正していく。
 また、発症には家族内の葛藤が関与していることも多く、家族関係や食生活に治療者が介入する家族療法も有効。このほか、自分の摂食行動と情動の動きについてグループで話し合う集団精神療法、体重・体型についての歪んだ認識を改善するための認知行動療法、SSRIによる薬物療法も有効であるとされる。

 

 

 

 

 

 

17 35歳の女性。統合失調症。デイケアの就労準備プログラムに参加している。普段は生真面目で穏やかな性格であったが、3週前から些細なことでいら立ち怒り出すようになった。
 悪化の原因を理解することを目的とした面接において、担当の作業療法士が優先して確認すべき項目はどれか。

1. 食欲
2. 服薬状況
3. 家族の問題
4. 就労に向けた不安
5. デイケアの人間関係

解答2

解説

 本症例は、3週間前から急にいら立ち怒り出すことを認めていることから、この時期に何らかの変化があったことが考えられる。統合失調症の治療には、通常、薬物療法が用いられる。したがって、選択肢2.服薬状況を担当の作業療法士が優先して確認すべき項目である。患者が薬剤規定どおりに服薬することができていない場合、服薬しないことによる症状悪化や、服薬をしていても抗精神病薬の副作用による錐体外路症状などでイライラする場合もある。まずは、処方通り服薬しているかを確認する必要がある。また、服薬管理は、再発防止のために最重要である。

1.3~5.× 食欲/家族の問題/就労に向けた不安/デイケアの人間関係は、確認すべき事項ではあるが、選択肢2と比較すると優先度は下がる。

 

 

 

 

 

 

18 16歳の女子。約6か月前から、壁に向かってぶつぶつと独りで話をしている。悪口が聞こえる、と周囲を怖がる様子がみられ、学校に行かず自宅に閉じこもることが多くなった。両親に説得されて病院を受診したが、自分は病気ではないと治療に抵抗するため、ACT<Assertive Community Treatment>による訪問が開始された。
 この患者に優先すべきなのはどれか。

1. SSTを実施する。
2. 復学に向けた検討を行う。
3. 治療の必要性を納得させる。
4. 集団心理教育プログラムを行う。
5. 患者の興味を話題にして関係性を築く。

解答5

解説

本症例は、幻聴や妄想、病識の欠如の症状がみられるため、統合失調症の疑いがある。統合失調症の疑いのある患者が、治療を拒否しているときの対応として、まず患者との関係性を築くことが最優先である。

1.× SST(Social Skills Training:生活技能訓練)を実施する優先度は低い。なぜなら、本症例は急性期であるため。時期尚早である。回復期にあたって行うべき項目である。
2.× 復学に向けた検討を行う優先度は低い。なぜなら、本症例は急性期であるため。時期尚早である。回復期にあたって行うべき項目である。
3.× 治療の必要性を納得させる優先度は低い。なぜなら、本症例は、病識がなく治療に抵抗しているため。現在の状況や治療の必要性を説明しても、すぐに納得はさせられないと考えられる。まず、患者との関係性を築くことから始める必要がある。
4.× 集団心理教育プログラムを行う優先度は低い。なぜなら、本症例は急性期であるため。時期尚早である。回復期にあたって行うべき項目である。
5.〇 正しい。患者の興味を話題にして関係性を築く患者との関係性を築くことが最優先である。

ACT (assertive community treatment:包括的地域生活支援プログラム)とは?

 ACT (assertive community treatment:包括的地域生活支援プログラム)とは、重い精神障害をもった人であっても、地域社会の中で自分らしい生活を実現・維持できるよう包括的な訪問型支援を提供するケアマネジメントモデルのひとつである。

【主な特徴】

①重度の精神障害を抱える人々が対象。
②多職種によって構成されたチームによりサービスを提供。
③利用者の自宅や職場などの実際の生活の場を訪問し、サービスを提供。
④サービス提供は原則的に無期限。
⑤24時間・365日の支援体制、危機介入にも対応。

 

 

 

 

 

 

19 32歳の女性。幼いころから落ち着きがなく、忘れ物も多かった。大学卒業後、医療事務の仕事に就いたが、仕事が忙しくなるとミスが多くなり、同僚にかんしゃくを起こすなど感情が不安定となった。仕事を休むことも多くなったため、職場の上司に勧められ、精神科を受診し、入院となった。2週後、情緒的に落ち着いたところで作業療法が開始された。
 この患者の作業療法で予測される行動はどれか。

1. 読書に没頭する。
2. 他者との接触を避ける。
3. 他者の作業種目に目移りする。
4. 物を置いた場所を何度も確認する。
5. 自分の作品の出来栄えに固執する。

解答3

解説

 本症例は、幼い頃から落ち着きがなく忘れ物も多いというエピソードより、ADHD(注意欠如・多動性障害)が疑われる。ADHDの主症状は、①注意欠如、②多動性、③衝動性であり、成人期以降も不注意や衝動性は持続することが多い。

1.× 読書に没頭する可能性は低い。なぜなら、①注意欠如のため、集中困難である場合が多い。
2.× 他者との接触を避ける可能性は低い。なぜなら、ADHD(注意欠如・多動性障害)は、同僚にかんしゃくを起こすなど感情が不安定はあるものの(③衝動性)、自ら他者との接触を避けるわけではないため。
3.〇 正しい。他者の作業種目に目移りする。なぜなら、①注意欠如、②多動性のため、容易に注意を逸れる。
4.× 物を置いた場所を何度も確認する可能性は低い。なぜなら、①注意欠如のため、確認をおろそかにしていることが多い。したがって、忘れ物が多い特徴を持つ。
5.× 自分の作品の出来栄えに固執する可能性は低い。なぜなら、①注意欠如のため、作品が出来上がった後はあまり作品に執着しないことが多い。

 

 

 

 

 

 

20 28歳の男性。統合失調症。持続性の幻聴や被害妄想のため、21歳から入退院を繰り返していたが「働きたい」という本人の希望を尊重して、一般就労を目指して支援することになった。作業療法士を含めた多職種によって生活を支援する一方、地域障害者職業センターやハローワークと協力して、マッチングを図りながら24か月を限度に支援を行っている。
 この患者が受けている就労支援サービスはどれか。

1. 就労移行支援
2. 職場適応訓練
3. リワーク支援
4. 就労継続支援A型
5. 就労継続支援B型

解答1

解説

本症例の特徴を挙げる。①「働きたい」という本人の希望がある、②一般就労を目指して支援する、③地域障害者職業センターやハローワークと協力する、④マッチングを図りながら24か月を限度に支援する。

1.〇 正しい。就労移行支援とは、就業が可能と思われる65歳未満の障害者対して、就業のために必要な知識や技能を身に付けてもらう。2年(特例で3年)が限度である。
2.× 職場適応訓練とは、国の補助により都道府県が事業主に委託し、障害者が実際の事業所で訓練を受けることにより作業環境に適応することを容易にして、訓練終了後はその事業所に引き続き雇用してもらうことを目指す制度である。ハローワークが窓口となる。
3.× リワーク支援とは、うつ病などで休業している人や休職と復職を繰り返している人に対して、復職への準備として、実際の仕事で使うスキル(パソコン操作やプレゼンテーションなど)に慣れていくためのプログラムを提供して、円滑に復職できるようにするものである。
4.× 就労継続支援A型とは、通常の事業所に雇用されることが困難であり、雇用契約に基づく就労が可能である者が対象である。期限の設定はない。
5.× 就労継続支援B型とは、通常の事業所に雇用されることが困難であり、雇用契約に基づく就労も困難である者が対象である。期限の設定はない。

障害者総合支援法に基づく障害者の就労支援事業

①就労移行支援事業
 就業が可能と思われる65歳未満の障害者に対して、就業のために必要な知識や技能を身に付けてもらう。2年(特例で3年)が限度である。

②就労継続支援A型(雇用型)
 通常の事業所に雇用されることが困難であり、雇用契約に基づく就労が可能である者が対象である。期限の設定はない。

③就労継続支援B型(非雇用型)
 通常の事業所に雇用されることが困難であり、雇用契約に基づく就労も困難である者が対象である。期限の設定はない。

 

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