第51回（H28）　作業療法士国家試験　解説【午後問題16～20】

・14歳の女子。
・6か月前：ダイエットを契機に拒食や過食嘔吐になった。
・体重が58kg（身長158cm）から41kg（BMI：16.4）。
・3週後：体重は47kg（BMI：18.8）
・部屋にある料理の本をずっと眺めており｢したいことに集中できない｣と訴えた。
→本症例は、摂食障害の神経性無食症が疑われる。摂食障害の治療としてまず患者に対する動機づけが重要である。適切な動機づけによって治療に導入し、身体合併症に対しては栄養輸液などを行い、支持的精神療法、家族療法、集団精神療法、認知行動療法、薬物療法などから適宜選択し、組み合わせて治療を行う。精神療法では、患者との面接を通して、まずは共感的態度をとりながら患者の語ることを受容し、やがて体重や食事に対する誤った認識のあることを自覚してもらい、身体イメージの障害を徐々に修正していく。また、発症には家族内の葛藤が関与していることも多く、家族関係や食生活に治療者が介入する家族療法も有効。このほか、自分の摂食行動と情動の動きについてグループで話し合う集団精神療法、体重・体型についての歪んだ認識を改善するための認知行動療法、SSRIによる薬物療法も有効であるとされる。

摂食障害には、①神経性無食症、②神経性大食症がある。共通して肥満恐怖、自己誘発性嘔吐、下剤・利尿剤の使用抑うつの症状がみられる。作業療法場面での特徴として、過活動、強迫的なこだわり、抑うつ、対人交流の希薄さ、表面的な対応がみられる。患者の性格として、細かい数値へのこだわり（①体重のグラム単位での増減、②この食べ物はあの食べ物より〇カロリー多いなど）がみられる。

【摂食障害の作業療法のポイント】
①ストレス解消、②食べ物以外へ関心を向ける、③自信の回復（自己表出、他者からの共感、自己管理）、④過度の活動をさせない、⑤身体症状、行動化に注意する。

【性格的特徴】
①強情、②負けず嫌い、③執着心が強い、③極端な行動に及びやすい。

・35歳の女性（統合失調症）
・デイケアの就労準備プログラムに参加中。
・普段：生真面目で穏やかな性格。
・3週前：些細なことでいら立ち怒り出す。
→本症例は、統合失調症の維持期であったが、再燃の前兆（些細なことでいら立ち怒り出す）様子も見られ始めている。再発防止の観点が重要である。統合失調症の治療には、通常、薬物療法が用いられる。したがって、選択肢2.服薬状況を担当の作業療法士が優先して確認すべき項目である。患者が薬剤規定どおりに服薬することができていない場合、服薬しないことによる症状悪化や、服薬をしていても抗精神病薬の副作用による錐体外路症状などでイライラする場合もある。まずは、処方通り服薬しているかを確認する必要がある。また、服薬管理は、再発防止のために最重要である。

再燃・急性増悪の主な原因としては，抗精神病薬へのアドヒアランスの欠如やストレスなどの大きなライフイベントが挙げられるが，薬物治療を継続していても，統合失調症の自然経過として再燃・急性増悪をきたすことも少なくない。（※引用：「第2章　再発・再燃時」）

・16歳の女子。
・6か月前：壁に向かって独り言、悪口が聞こえる（幻聴）、周囲を怖がる（妄想）、閉じこもる、自分は病気でない（病識の欠如）がみられる。
・ACT<Assertive Community Treatment>による訪問が開始。
→本症例は、統合失調症の急性期が疑われる。この時期は、十分な睡眠や休養、安心感の確保が大切であるが、治療を拒否しているときの対応として、まず患者との関係性を築くことが最優先である。

　ACT （assertive community treatment：包括的地域生活支援プログラム）とは、重い精神障害をもった人（入退院を繰り返すなど）であっても、地域社会の中で自分らしい生活を実現・維持できるよう包括的な訪問型支援を中心に提供するケアマネジメントモデルのひとつである。地域社会でうまく生活を継続することができるように多職種が365日・24時間体制で多職種によって構成されたチームにより関わる仕組みである。サービス提供は原則的に無期限である。

・32歳の女性
・幼いころ：落ち着きがなく（多動性）、忘れ物が多かった。
・就職後：ミスが多く（注意欠如）、同僚にかんしゃくを起こす（衝動性）など感情が不安定となった。
・仕事を休むことも多く精神科へ入院。
・2週後：情緒的に落ち着いたところで作業療法が開始された。
→本症例は、注意欠陥多動性障害（ADHD）が疑われる。注意欠陥多動性障害（ADHD）とは、発達障害の一つであり、脳の発達に偏りが生じ年齢に見合わない①注意欠如、②多動性、③衝動性が見られ、その状態が6ヵ月以上持続したものを指す。その行動によって生活や学業に支障が生じるケースが多い。治療として、①まず、行動療法を行う。②改善しない場合は、中枢神経刺激薬による薬物療法を用いる。中枢を刺激して、注意力・集中力を上げる。※依存・乱用防止のため、徐放薬が用いられる。

・28歳の男性（統合失調症）
・21歳から入退院を繰り返していた。
・就労希望を尊重あり、一般就労を目指す。
・生活：作業療法士を含めた多職種の支援あり。
・地域障害者職業センターやハローワークと協力して、マッチングを図りながら24か月を限度に支援を行っている。
→就労移行支援事業がこの患者が受けている就労支援サービスである。

就労移行支援事業とは、利用期間２年で【対象者】一般就労等を希望し、知識・能力の向上、実習、職場探し等を通じ、適性に合った職場への就労等が見込まれる障害者（６５歳未満の者）①企業等への就労を希望する者である。【サービス内容】一般就労等への移行に向けて、事業所内や企業における作業や実習、適性に合った職場探し、就労後の職場定着のための支援等を実施。通所によるサービスを原則としつつ、個別支援計画の進捗状況に応じ、職場訪問等によるサービスを組み合わせ。③利用者ごとに、標準期間（24ヶ月）内で利用期間を設定する。