第51回（H28）　作業療法士国家試験　解説【午前問題16～20】

解答1/2

解説

1．〇　正しい。居場所をつくる。なぜなら、自己の安定した拠りどころを欠いているため。治療者は適度な距離感を保ちつつ、受容的・支持的な態度で治療に臨む。
2．〇　正しい。情緒の安定を図る。なぜなら、情緒の不安定性から、他者の気を引こうとして、リストカットや過量服薬などの自傷行為、自殺企図を繰り返すこともあるため。作業療法の場面では、安心できる場所の提供と治療者や他の利用者と適度な距離がおけるような配慮をして、情緒の安定を図る。
3/5．×　治療者への依存・理想化を促す必要はない。境界性パーソナリティー障害の特徴として、対人関係では他者との適切な距離感を保つのが難しく、著しく依存的な態度をとることがある。したがって、治療者は適度な距離感を保ちつつ、受容的・支持的な態度で治療に臨む必要がある。また、治療者への陽性転移（依存・理想化など）を促すことは、患者の過剰な期待を満足させなかった際の陰性転移の出現を促す行為にもなりうる。怒りや絶望のあまり、自傷行為や自殺企図に至ることも考えられる。ちなみに、陽性転移は、信頼、愛情、感謝、尊敬などで、陰性転移は、不信、恨み、敵意、攻撃性などをいう。陽性・陰性いずれも、解釈・分析することで患者の葛藤を知る手掛かりとなる。
4．×　衝動性の行動化を促す必要はない。行動化とは、行為によって対処するもので、不適切な形で現れた防衛機制の1つである。具体例として、診察室から出ていってしまったり、診察の場で沈黙を続けたりするなどである。したがって、衝動性の行動化は、自己破壊的な側面を助長する可能性があるため「促す」のではなく抑制（コントロール）し、高い自律性の獲得を目標とする。

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解答3

解説

1～2．×　SST（Social Skills Training：社会生活技能訓練）を実施する/他者との協調行動を促すには時期尚早である。なぜなら、本症例は、離脱症状が治まり、作業療法が開始されたばかりである。確かに治療前期には、社会生活技能向上のためのアプローチを実施するが、現在の状態を評価をせずSST（Social Skills Training：社会生活技能訓練）を実施するには負担がかかりすぎる。まずは、導入期で行う病気の認識や解毒期で行う合併症の有無などの評価が必要である。したがって、まずはアルコールが人体にとってどのような害があるのかをきちんと説明し、教育する方が優先度は高い。ちなみに、SST（Social Skills Training：社会生活技能訓練）とは、社会生活を送るうえでの技能を身につけ、ストレス状況に対処できるようにする集団療法の一つである。
3．〇　正しい。酒害に関する心理教育を行うことは現段階の作業療法士の支援である。なぜなら、本症例は、離脱症状が治まり、作業療法が開始されたばかりである。まずは、導入期で行う病気の認識や解毒期で行う合併症の有無などを評価し、アルコール依存からの回復につなげていく。
4．×　作業療法士への依存は容認する必要はない。なぜなら、アルコール依存症患者は「人」に対しても依存的であるため。依存の対象に対して「この人（作業療法士）なら飲酒を見逃してくれるだろう」と勝手に思い込む傾向があり、作業療法士が飲酒を認めないと、裏切られた気持ちになって治療が中断する可能性がある。
5．×　作業に対する頑張りを強化する必要はない。なぜなら、頑張りを強化することは、それが続かなくなった場合に無力感が出現して再飲酒をしてしまう可能性を高いため。また、アルコール依存症の特有の心理として、「名誉挽回のために過剰に頑張る」というものがあるが、頑張りを強化しないよう接する。

解答5

解説

1．×　運動によって体力の増強を図るのは回復後期で行う。疲労感の強い急性期のうつ病患者は、簡単な身体運動を行う程度にとどめ、体力増強はむしろ疲労感が増強するため行わない。
2．×　趣味をみつけるよう働きかけるのは回復後期で行う。なぜなら、急性期で励ましや積極性を促すことによってますます患者を追い込みかねないため。うつ病患者は頑張りたいのに頑張れない点に苦痛を感じていることが多いので、患者のペースに合わせることが重要である。
3．×　子育ての情報提供により関心を高める必要はない。なぜなら、本症例は子育てに関して自信を失って入院に至ったため。急性期に子育てを話題にするのは患者の負担になると考えられる。
4．×　集団のレクリエーションで気分転換を図るのは回復後期で行う。なぜなら、急性期での他者との共同作業は、急性期のうつ病患者には負担が大きいため。患者のペースに合わせることが重要である。
5．〇　正しい。ゆとりが持てるような日中の過ごし方を話し合う。なぜなら、急性期のうつ病患者は、日中の過ごし方を話し合い生活リズムの獲得が重要であるため。

解答5

解説

1．×　自炊を目指した調理訓練を提案する必要はない。なぜなら、本症例は現在、食事を週3回ヘルパーに頼っているため。現時点で自炊を目指すと、より偏食と間食が多くなると考えられる。
2．×　抗精神病薬の変更を主治医に提案する必要はない。なぜなら、抗精神病薬は主治医が責任をもって決めているため。どうしても変更してもらい場合は、主治医に作業療法士中の様子や状況を詳細に伝え、薬の変更を合理的に説明し納得してもらう必要がある。本症例の場合、精神症状は安定しているため変更する優先度は低い。
3．×　入院による生活リズムの改善を提案する優先度は低い。なぜなら、問題文から生活リズムが破綻していることの記載はなく、むしろ精神症状は安定しているため。本症例は、統合失調症の維持期であると考えられ、「入院による生活リズムの改善（確立）」は回復期に習得済みであると考えられる。
4．×　買い物はスタッフが代行することを提案する必要はない。なぜなら、現段階で買い物に行くことはできているため。むしろ、買い物が外出のよい機会となっている。偏食・間食を防ぐよう買い物を代行しても、買い物へ一人で行かれるため抑止力にはならない。代行より見守り（食材のアドバイス）のほうが良い。
5．〇　正しい。散歩やストレッチなどの運動を取り入れることを提案する。なぜなら、肥満や脂質異常症の改善が期待できるため。さらに、散歩で外に出ることにより引きこもりの防止にもなる。抗精神病薬の種類によっては、肥満と脂質異常を増悪させるものがある。服薬の作用に注意しながら、食事の改善・運動などに取り組む。

解答5

解説

1．×　洞察とは、物事を観察して、その本質や、奥底にあるものを見抜くこと、見通すことである。本症例は、状況の判断能力が低いことから洞察がおこなえるだけの知的能力はないと思われる。
2．×　職場の変更は優先度は低い。なぜなら、本症例の欠勤理由は、「他者の発言を被害的に受け取る傾向が強く欠勤が多くなった」ことがあげられ、職場を変えても同じような状況になることが予想されるため。したがって、対人関係技能の向上を優先して支援する。
3．×　作業耐久性の向上は必要ない。なぜなら、本症例の問題は、作業自体よりも本人の対人関係技能が低いことであるため。設問の中に「作業耐久性」についての記載がないことから問題にはなりにくいと考える。
4．×　生活リズムの安定は必要ない。欠勤が多くなった理由は、「生活リズムが崩れた」からではなく、他者の発言を被害的に受け取る傾向が強かったためである。したがって、対人関係技能の向上を優先して支援する。
5．〇　正しい。対人関係技能の向上を優先して支援する。なぜなら、本症例は他者の発言を被害的に受け取る傾向が強く、対人関係が円滑ではなかったと考えられるため。本人の周りの人は、本人のおかれている状況や言葉の意味を本人に分かるように説明するよう努めることで、本人はそれを被害的に受け取ることは少なくなり、対人関係技能が向上すると考えられる。また、欠勤も少なくなるであろう。