【PT専門のみ】パーキンソン病についての問題「まとめ・解説」

解答5

解説

1.×　骨盤は、「前傾」ではなく後傾している。
2.×　頸部の立ち直りは、「十分」ではなく不十分である。なぜなら、頸部後屈位であるため。
3.×　立位時の踵接地は、「十分」ではなく不十分である。足底が全面接地していない。
4.×　重心線は踵よりも、「前方」ではなく後方に落ちている。介助者・患者がお互いに釣り合いを取るため支え合っている（引っ張り合っている）。
5.〇　正しい。膝関節伸展筋力はMMT3以上である。なぜなら、膝関節は重力以上の荷重がかかった状態で屈曲して立位を保持できているため。

解答4.5

解説

1～2.×　四つ這い位保持/膝立ち位保持は、主にステージⅢ程度で行う。
3.×　立位保持は、ステージⅠ～Ⅲ程度で行う。
4～5.〇　正しい。呼吸訓練/嚥下訓練は、ステージVで行う。具体的な介入法として、①2～3時間ごとの体位交換、②関節可動域訓練、③座位保持、④座位バランス、⑤移乗動作の指導、⑥呼吸理学療法、⑦嚥下訓練などがある。

解答1

解説

1.×　「高血圧」ではなく、低血圧がみられる。初期症状として起立性低血圧がみられることがある。
2.〇　正しい。on-off現象は、抗Parkinson病薬を長期投与した場合に生じ得る。on-off 現象とは、薬効時間の短縮による症状の日内変動のことである。対策としては、服用回数を増やすことがあげられる。
3.〇　正しい。精神症状の出現（幻覚、夜間せん妄など）は、抗Parkinson病薬を長期投与した場合に生じ得る。幻覚は、人・虫が多い。また抑うつも出現しやすい。
4.〇　正しい。wearing-off現象は、抗Parkinson病薬を長期投与した場合に生じ得る。wearing-off 現象とは、薬効不安定さによる突然の症状悪化や軽快することをいう。対策としては、服薬の減量を行う。
5.〇　正しい。不随意運動の増強（口舌ジスキネジー、舞踏様運動など）は、抗Parkinson病薬を長期投与した場合に生じ得る。

解答2

解説

1.3.×　リズム音を用いた歩行訓練/呼吸リハビリテーションは優先度が低い。なぜなら、積極的なリハビリはステージⅢ以降となるため。また、本症例は就業されており、歩行・呼吸の機能低下は軽度と考えられる。
2.〇　正しい。体幹筋のストレッチ訓練は、理学療法として優先される。なぜなら、設問から本症例は、「数か月前から前傾姿勢を認める」ようになっている。前傾姿勢の予防や全身の関節可動域維持や体幹筋の回旋によるリラクセーションを行う。
4.×　下肢の筋力増強訓練より優先度が高い選択肢が他にある。なぜなら、就業し活動性が保たれているため。また56歳と比較的若めであるため、下肢筋力は日常生活を過ごす程度以上には残存していることが考えられる。
5.×　環境整備は優先度が低い。なぜなら、ステージⅢ（歩行障害、姿勢保持反射障害が出現し、ADLの一部に介助が必要になる）以降となるため。ADLの介助量軽減や安全性向上のため、環境整備を行うことが多い。

解答3

解説

1．×　ステージⅠでは、一側性の障害で身体の片側だけ振戦や強剛を示す。日常生活にほとんど介助を必要としない。
2．×　ステージⅡでは、両側性の障害で、姿勢の変化が明確となり振戦、強剛、動作緩慢とも両側にあるため日常生活がやや不便であるが姿勢反射障害はない。また、仮面様願望も出現する。
3．〇　正しい。ステージⅢでは姿勢反射障害が出現し活動が制限される。本症例では突進歩行や前方への転倒があり、姿勢反射障害によるものと考えられる。
4．×　ステージⅣでは、高度な無動、顕著な振戦・固縮が出現し、日常生活活動全般に介助が必要である。歩行に関してはどうにか、可能な状態である。
5．×　ステージⅤでは、立つことも難しい状態である。全身の振戦・硬直が認められ、車椅子での生活または寝たきり状態である。

解答2

解説

自宅での運動を提唱する上で、①安全に行えること。②効果的であることを基準に提供する。

1.×　バランス練習とはいえない。ただし、体幹伸展され前傾姿勢に対して有効である。設問文には「自宅でバランス練習を行うことになった」とバランスの練習法を問いている。
2.〇　正しい。四つ這いでの練習は、自宅でのバランス練習として有効である。なぜなら、転倒した際も大きな怪我とはなりにくく、四つ這いから、手や足を上げたりとその日に合わせてバランスの難易度も変えられるため。
3.×　本症例には片脚立位は転倒のリスクが高く、転倒した際に姿勢反射障害による受け身も取りにくく怪我しやすい。
4〜5.×　ボール/不安定板を用いたバランス練習は、実際にボールや不安定板の購入を強いることになる。また、自宅で実施するには転倒のリスクが高く、座位以上からの落下は怪我の原因となりやすい。自宅での練習には不適切である。

解答3

解説

1．×　水中での歩行訓練は、主に免荷期間の歩行練習や体重減少目的に実施する。また、バランス能力が低下している者（片麻痺患者）でも水中では転倒のリスクが低く比較的安全に歩行動作の訓練を行うことができる。
2．×　重りを用いた筋力増強訓練は、筋力低下のある患者に実施する。ちなみに、足に重りをつけた歩行練習は、小脳障害に適応となる。
3．〇　正しい。リズム音に合わせた歩行訓練は、逆説運動を利用した訓練法である。聴覚刺激（かけ声や、メトロノームを用いたリズム音）や視覚刺激（床の上の横棒を踏み越える）歩行訓練は、すくみ足の改善に有効である。
4．×　バランスボードを用いた立位訓練は、バランス障害のある患者に実施する。
5．×　自転車エルゴメーターによる有酸素運動は、運動対応能の向上や有酸素運動目的に実施する。

解答1

解説

1．〇　正しい。寝返りは、Parkinson病患者で早期に困難となる動作である。なぜなら、4大徴候（姿勢反射障害、静止時振戦、無動、筋固縮）の無動・姿勢保持反射障害は、体幹にも生じるため。
2．×　平地歩行は、Hoehn＆Yahrの重症度分類ステージⅣまで行える。ただし、小刻み歩行・すくみ足など、早期より歩行障害が認められる。
3．×　階段の昇りは、比較的保たれやすい。なぜなら、Parkinson病に逆説的運動という特徴があり、階段を昇る・ものを跨ぐ動作（一般的に難易度が上がる動作）は、視覚刺激を利用して行うため。
4．×　端座位の保持は、Hoehn＆Yahrの重症度分類ステージⅤまで行える。ただし、姿勢反射障害がみられると、体幹の傾きが見られやすくなる。
5．×　椅子からの立ち上がりは、Hoehn＆Yahrの重症度分類ステージⅣまで行える。特に、無動・姿勢反射障害により、重心の移動が困難で離殿が行いにくくなる。

解答5

解説

1．×　スリッパを履くことで、すり足歩行を助長する。そのため、さらなる歩行不安定となり転倒助長するため不適切である。
2．×　足関節に重錘バンドを装着するのは、小脳障害に適応となる。これを重り負荷法（重錘負荷法）という。重り負荷法（重錘負荷法）とは、上下肢に重りを着用させることで運動学習を進め、運動・動作の改善を図る方法である。脊髄小脳変性症（運動失調）に適応となり、上肢では 200g～400g、下肢では 300g～600g 程度のおもりや重錘バンドを巻く。ほかのアプローチとして、弾性緊縛帯を装着することもある。
3．×　T字杖歩行を指導するのは、脳血管障害による片麻痺患者に適応となる。Parkinson病の場合、突進現象や小刻み歩行によりT字杖などの歩行補助具はうまく使えないことのほうが多い。
4．×　車椅子での移動を指導するのは、時期尚早である。なぜなら、本症例は自宅で頻回に転倒するようになってはいるが、歩行可能であるため。
5．〇　正しい。自宅での手すり設置の場所を指導する。なぜなら、固定された手すりを設置することで、歩行障害・姿勢反射障害によるふらつきを手すり把持での立て直しが可能であるため。Parkinson病は、上肢の引っ張りによる転倒防止の方法を取りやすいため、T字杖などは適さないが、手すりの設置は有効である。

解答5

解説

1.×　呼吸法は優先度が低い。前傾姿勢が強くなり胸郭が圧迫され始めるYahr分類ステージⅣあたりから始める。
2.4.×　毎日10分間の散歩/四肢の高負荷筋力トレーニングは、現在専務の仕事をしており活動性は保たれているため優先度は低い。
3.×　体幹コルセットの装着は、体幹の動きを制限するためのもので、主に圧迫骨折などで使用される。Parkinson病は体幹の動きを促すため、どのステージでも必要ない。
5.〇　正しい。肩甲帯と体幹を大きく動かす運動を現時点で外来時の指導で適切である。前傾姿勢の予防につながる。

解答1

解説

1.〇　正しい。すくみ足現象の改善のために、はしご状の視覚刺激が望ましい。
2.3.4.×　視覚的な、狭くなる通路や狭い一本道でもすくみ足や小刻み歩行を助長させるため不適切である。
5.×　3.0mは距離が大きすぎる。一歩間隔のはしご状が望ましい。

解答4

解説

1．×　ステージⅠでは「両側」ではなく、片側の機能障害がみられる。両側の機能障害がみられるのは、ステージⅡ以上である。
2．×　ステージⅡでは姿勢反射障害が「みられない」。姿勢反射障害がみられるのはステージⅢ以上である。
3．×　ステージⅢでは機能障害の左右差が「顕著（けんちょ）：はっきり目立つさま」でなく、両側の機能障害がみられ歩行障害、姿勢保持反射障害が出現し、ADLの一部に介助が必要になる。あえて、機能障害の左右差が顕著の状態を当てはめるのであれば、ステージⅠの片側のみの症状がみられる時期であろう。
4．〇　正しい。ステージⅣでは日常生活に制限があり転倒しやすい。日常生活・通院に介助を必要とする。立位・歩行はどうにか可能なレベルである。
5．×　日常生活に制限が大きいが手すり歩行は可能であるレベルは、「ステージⅤ」ではなくステージⅣである。ステージⅤは、寝たきりあるいは車いすで、全面的に介助を要し歩行・起立は不能である。

解答4

解説

1．〇　横歩きは、Parkinson病の歩行練習法で適切である。なぜなら、横歩きの効果として、左右の重心移動が大きくなり、歩幅の改善が期待できるため。
2．〇　階段昇降は、Parkinson病の歩行練習法で適切である。なぜなら、階段昇降は、視覚的刺激により、すくみ足の改善に期待できるため。
3．〇　スラローム歩行は、Parkinson病の歩行練習法で適切である。スラローム歩行とは、等間隔に目印を置き縫うようにして歩くものである。そのため、スラローム歩行は、視覚的刺激があるためすくみ足の改善を期待できる。
4．×　歩隔を狭めた歩行は適切ではない。なぜなら、歩隔を狭めると支持基底面が小さくなり、転倒の危険が増すため。歩隔とは、歩く時の両足間の横の幅のことである。
5．〇　メトロノームの音を活用した歩行は、Parkinson病の歩行練習法で適切である。なぜなら、手拍子やメトロノームの音に合わせて聴覚刺激を与えることで、突進現象やすくみ足は改善が期待できるため。

解答：3

解説

よって、本症例はⅢ度（軽～中等度パーキンソニズム。姿勢反射障害あり。日常生活に一部介助不要になるが自力での生活可能）である。選択肢３,Ⅲが正しい。

解答２
解説

1.×　速く歩く必要はない。むしろ、突進現象を誘発させてしまう可能性が高い。
2.〇　正しい。広いところで歩く歩行練習を実施する。なぜなら、すくみ足などの歩行障害が起こる誘発因子は、狭路、障害物、精神的緊張などであるため。
3.×　床に引いた「一本線上」を歩くのではなく、はしご状の目印をつけ一本線の上を跨ぐように歩く練習を行う。4.×　目標地点の「手前」ではなくその奥を注視して歩く。
5.×　お盆に載せたコップを運びながら歩く必要はない。むしろ、精神的緊張にもつながり小刻み歩行などが生じやすくなる。お盆に載せたコップを運びながら歩くことは、二重課題練習として有用である。二重課題法では、練習課題とそれ以外の課題とを同時に遂行してもらう。練習課題に加えて注意力を分散させる課題を同時遂行してもらう方法である。例えば、歩行中に計算やしりとりなどをすることである。

解答２

解説

1．〇　正しい。ベッドに介助バー（L字バー）を設置する。なぜなら、介助バー（L字バー）は、起き上がりや立ち上がり、歩き始めの安定性に寄与するため。
2．×　居室の出入り口は、開き戸ではなく「引き戸」のほうが転倒予防につながる。なぜなら、開き戸の開閉に、方向転換が必要になり転倒のリスクがあるため。
3．〇　正しい。脱衣場と浴室の段差を解消する。なぜなら、段差によるつまずき転倒の予防となるため。パーキンソン病にはすり足歩行・小刻み歩行がみられる。
4．〇　正しい。寝室からトイレの廊下に手すりを設置する。本症例は、「3か月前からトイレ前で小刻み歩行を生じるほか、歩行や立ち座りが不安定となり、屋内移動で妻の介助が必要と」なっている。寝室からトイレの廊下に手すりを設置することで、転倒の予防だけでなく妻の介助量の軽減にも寄与する。
5．〇　正しい。トイレ前の廊下にはしご状の目印をつける。パーキンソン病のすくみ足の誘発因子と対応方法として、①視覚（障害物を跨ぐ、床に目印をつける）、②聴覚（メトロノームなどのリズムや歩行に合わせてのかけ声）、③逆説的運動（階段昇降）があげられる。また、【誘発因子】として、狭路や障害物、精神的緊張などが関係する。

解答５

解説

1．×　「狭い場所」ではなく広い場所を歩く。歩行障害（小刻み歩行、突進現象、すくみ足など）の誘発因子は、狭路、障害物、精神的緊張などである。
2．×　あえて、直線上を継ぎ足で歩く必要はない。継ぎ足歩行（タンデム歩行）とは、踵とつま先を交互に接触させて直線上を歩行することである。バランス能力の検査（体幹や下肢の運動失調の検査）で用いられることが多く、小脳障害の場合に、ふらつきが強く、一直線上をまっすぐ歩くことができない。
3．×　長下肢装具を用いて歩く必要はない。長下肢装具は、立位訓練開始から装具をつけ、介助下での平行棒な歩行訓練が必要なレベルの重度の麻痺に適応となる。臨床では、重度弛緩性麻痺時には長下肢装具で立位練習を行い、股関節の収縮が得られてきた際に、短下肢装具へ移行しながら練習することが多い。
4．×　認知課題を追加しながら歩く必要はない。むしろ、精神的緊張にもつながり小刻み歩行などが生じやすくなる。二重課題法では、練習課題とそれ以外の課題とを同時に遂行してもらう。練習課題に加えて注意力を分散させる課題を同時遂行してもらう方法である。例えば、歩行中に計算やしりとりなどをすることである。外傷性脳損傷による注意障害に対して用いられることが多い。
5．〇　正しい。リズミカルな繰り返しの聴覚刺激を用いて歩く。Parkinson病の歩行障害の対応策として、①視覚（障害物を跨ぐ、床に目印をつける）、②聴覚（メトロノームなどのリズムや歩行に合わせてのかけ声）、③逆説的運動（階段昇降）である。

58回　午後15

14．68歳の男性。5年前にParkinson病と診断された。現在、両手に安静時振戦両側上下肢に中等度の筋強剛を認める。「最近、歩いているときに足が出にくく、バランスを崩して転びそうになることが増えてきた」との訴えがある。日常生活は自立しているが、屋外歩行時には転倒への不安があるため外出を控えている。
　この患者のHoehn&Yahrの重症度分類ステージはどれか。

1．Ⅰ
2．Ⅱ
3．Ⅲ
4．Ⅳ
5．Ⅴ

解答３

解説

1．×　Ⅰは、片側のみの症状がみられるが、軽症で機能障害は認められない状態である。
2．×　Ⅱは、両側の症状がみられるが、バランス障害はない状態である。また、日常生活・通院にほとんど介助を要さない。
3．〇　正しい。Ⅲがこの患者のHoehn&Yahrの重症度分類ステージである。なぜなら、本症例は、①バランスを崩して転びそうになる（姿勢反射障害）、②日常生活は自立あるが、外出を控えているため。ちなみに、Ⅲは、歩行障害、姿勢保持反射障害が出現し、ADLの一部に介助が必要になる場合をさす。
4．×　Ⅳは、日常生活・通院に介助を必要とするが、立位・歩行はどうにか可能な状態を指す。
5．×　Ⅴは、寝たきりあるいは車いすで、全面的に介助を要する状態を指す。また、歩行・起立は不能である。

解答２

解説

1．×　感覚障害が出現「しない」。なぜなら、感覚の伝導路は関与しないため。パーキンソン病とは、黒質のドパミン神経細胞の変性を主体とする進行性変成疾患である。ちなみに、外側脊髄視床路（温痛覚・粗大触圧覚）は、「感覚神経→脊髄後角→（交叉）→脊髄側索→視床→後脚→大脳皮質体性知覚野」である。
2．〇　正しい。安静時振戦が出現する。４大症状として①安静時振戦、②筋強剛（筋固縮）、③無動・寡動、④姿勢反射障害を特徴とする。
3．×　深部腱反射は、「亢進」ではなく正常である。しかし、錐体外路性の反射であるMyerson徴候とWestphal現象が陽性となりやすい。Myerson徴候（マイヤーソン徴候）は、眉間を指やハンマーで叩き続けた場合、その刺激に慣れることなく瞬きし続ける（眉間叩打反射）。Westphal現象（ウエストファル現象）とは、筋を受動的に短縮させた時に、短縮させた筋に持続的な筋収縮が誘発される現象である。前脛骨筋に最も出やすい。ちなみに、腱反射の亢進は、反射中枢における興奮性上昇、または脳内出血など反射中枢に障害が生じることが原因で、反射中枢への抑制が減少または促進的影響が増大した結果生じる。深部腱反射とは、骨格筋につながる腱をハンマーなどでたたいた時、筋が不随意に収縮する反射である。筋紡錘が腱の伸びを筋の伸びとして感知したことにより、筋の収縮（緊張）を生み出すことが原因である。単収縮は単一の刺激によって引き起こされる筋収縮である。
4．×　症状の日内変動は、「少ない」とはいいにくい。むしろ症状の日内変動が特徴的で大きいといえる。なぜなら、パーキンソン病の薬効の関連性は強いため。on-off現象とは、服用時間に関係なく症状が急変することをいう。対策としては、服用回数を増やすことがあげられる。
5．×　発症初期には症状が、「左右対称」ではなく左右片側に出現する。なぜ片側出現なのか、その理由はわかっていない（※分かる方いらしたらコメントにて教えてください）。N字型（もしくは逆N字型）で進行する。Hoehn&Yahr の重症度分類ステージのステージⅠ：片側のみの症状がみられるのが特徴である。