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16 38歳の女性。統合失調症。長期入院後、ACTチームによる訪問支援を受けながら一人暮らしを始めた。服薬は自己管理。時折聞こえる幻聴に対処できていたが、部屋は整理整頓できていない。最近、就労希望を受けて、ACTチームの作業療法士が就労支援を担当することになった。
作業療法士の対応で最も優先すべきなのはどれか。
1．幻聴が聞こえる頻度について確認する。
2．本人が望む職種や条件について聞き取る。
3．就労継続支援B型事業所への見学を計画する。
4．部屋の清掃ができるようになってから就労を考えるように促す。
5．就職活動に向けて主治医に服薬について相談することを提案する。
解答２
解説
・38歳の女性（統合失調症）
・長期入院後：ACTチームによる訪問支援を受けながら一人暮らし。
・服薬：自己管理。
・時折聞こえる幻聴：対処できている。
・部屋：整理整頓できていない。
・最近：就労希望を受けた。
・ACTチームの作業療法士が就労支援を担当することになった。
→統合失調症とは、幻覚・妄想・まとまりのない発語および行動・感情の平板化・認知障害ならびに職業的および社会的機能障害を特徴とする。原因は不明であるが、遺伝的および環境的要因を示唆する強固なエビデンスがある。好発年齢は、青年期に始まる。治療は薬物療法・認知療法・心理社会的リハビリテーションを行う。早期発見および早期治療が長期的機能の改善につながる。統合失調症患者の約80％は、生涯のある時点で、1回以上うつ病のエピソードを経験する。統合失調症患者の約5～6％が自殺し，約20％で自殺企図がみられる（※参考：「統合失調症」MSDマニュアル様HPより）。
→ACT（Assertive Community Treatment：包括型地域生活支援プログラム）は、精神障害のある人が地域で生活できるように多職種で行う支援である。重い精神障害を抱えた人が住みなれた場所で安心して暮らしていけるように、様々な職種の専門家から構成されるチームが支援を提供するプログラムである。重度の精神障害をもった人が地域社会の中で生活を送ることができるよう精神科医・看護師・精神保健福祉士・作業療法士など多職種が医療チームをつくり、精神障害者が地域で生活できるように365日24時間体制で支援する仕組みである。訪問が支援活動の中心である。
1．× あえて、幻聴が聞こえる頻度について確認する優先度は低い。なぜなら、時折聞こえる幻聴は対処できており、特段支障をきたしていないため。また、ACTチームの作業療法士が就労支援を担当することになっている。本症例は、ACTチームによる訪問支援を受けながら一人暮らしをしている。そのACTチームの作業療法士がそのまま継続して担当するため、幻聴が聞こえる頻度や身体状況に関しては、すでに作業療法士は知っている項目と考えられる。ただし、就労希望が、病状の悪化や再発の予兆であれば、幻聴が聞こえる頻度について再確認する必要はある。
2．〇 正しい。本人が望む職種や条件について聞き取る。なぜなら、本症例から最近、就労希望を受けたため。希望を聞き取ることで、現状の病識の評価や再発防止のためのアドバイス、今後の作業療法の治療方針の決定など行うことができる。
3．× 就労継続支援B型事業所への見学を計画する優先度は低い。なぜなら、本症例から就労継続支援B型事業所を希望しているという発言は聞かれていないため。また、本症例は対象外である。就労継続支援B型事業所の対象者は、就労移行支援事業等を利用したが一般企業等の雇用に結びつかない者や、一定年齢に達している者などであって、就労の機会等を通じ、生産活動にかかる知識及び能力の向上や維持が期待される障害者である。
4．× 部屋の清掃ができるようになってから就労を考えるように促す優先度は低い。なぜなら、部屋の清掃ができていなくても就労は可能であるため。部屋の清掃の程度にもよるが清掃が不十分であることは、性格的な問題でもあり健常者であってもみられる。あまりにも病的な部屋の様子（ゴミをため込み生活に支障が出たり、ごみを持ち帰ったり）であったら、統合失調症の悪化や再発の予兆としてとらえることもある。
5．× 就職活動に向けて主治医に服薬について相談することを提案する優先度は低い。なぜなら、服薬の調整が必要な記載はないため。むしろ、本症例から最近、就労希望を受けていることからも精神的にも安定していると考えられる。
①就労移行支援事業：利用期間２年
【対象者】一般就労等を希望し、知識・能力の向上、実習、職場探し等を通じ、適性に合った職場への就労等が見込まれる障害者（６５歳未満の者）①企業等への就労を希望する者
【サービス内容】一般就労等への移行に向けて、事業所内や企業における作業や実習、適性に合った職場探し、就労後の職場定着のための支援等を実施。通所によるサービスを原則としつつ、個別支援計画の進捗状況に応じ、職場訪問等によるサービスを組み合わせ。③利用者ごとに、標準期間（24ヶ月）内で利用期間を設定する。
②就労継続支援A型（雇用型）：利用期限制限なし
【対象者】就労機会の提供を通じ、生産活動にかかる知識及び能力の向上を図ることにより、雇用契約に基づく就労が可能な障害者。（利用開始時、６５歳未満の者）
① 就労移行支援事業を利用したが、企業等の雇用に結びつかなかった者
② 特別支援学校を卒業して就職活動を行ったが、企業等の雇用に結びつかなかった者
③ 企業等を離職した者等就労経験のある者で、現に雇用関係がない者
【サービス内容】通所により、雇用契約に基づく就労の機会を提供するとともに、一般就労に必要な知識、能力が高まった者について、一般就労への移行に向けて支援。一定の範囲内で障害者以外の雇用が可能。多様な事業形態により、多くの就労機会を確保できるよう、障害者の利用定員10人からの事業実施が可能。
③就労継続支援B型（非雇用型）：利用制限なし
【対象者】就労移行支援事業等を利用したが一般企業等の雇用に結びつかない者や、一定年齢に達している者などであって、就労の機会等を通じ、生産活動にかかる知識及び能力の向上や維持が期待される障害者
① 企業等や就労継続支援事業（Ａ型）での就労経験がある者であって、年齢や体力の面で雇用されることが困難となった者
② 就労移行支援事業を利用したが、企業等又は就労継続事業（Ａ型）の雇用に結びつかなかった者
③ ①、②に該当しない者であって、５０歳に達している者、又は試行の結果、企業等の雇用、就労移行支援事業や就労継続支援事業（Ａ型）
の利用が困難と判断された者
【サービス内容】
通所により、就労や生産活動の機会を提供（雇用契約は結ばない）するとともに、一般就労に必要な知識、能力が高まった者は、一般就労等への移行に向けて支援。平均工賃が工賃控除程度の水準（月額3,000円程度）を上回ることを事業者指定の要件とする。事業者は、平均工賃の目標水準を設定し、実績と併せて都道府県知事へ報告、公表。
（引用：「就労移行支援について」厚生労働省様HPより）
17 36歳の女性。5か月の乳児の子育て中。1か月前から周囲への興味と関心が低下し、育児がおろそかになってきた。物事の判断が鈍くなり、育児に自信をなくし、ささいなことで不安になった。うつ病と診断され、乳児を実母に預けて入院した。入院後早期に不安の軽減を目的に作業療法が開始された。
導入時の作業療法で優先すべき対応はどれか。
1．運動で体力の増強を図る。
2．趣味をみつけるよう働きかける。
3．子育てに関するアドバイスを行う。
4．集団レクリエーションで気分転換を図る。
5．ゆとりが持てるような日中の過ごし方を話し合う。
解答５
解説
・36歳の女性（うつ病）。
・5か月の乳児の子育て中。
・1か月前：周囲への興味と関心が低下、育児がおろそか。
・物事の判断が鈍くなり、育児に自信をなくし、ささいなことで不安。
・乳児を実母に預けて入院した。
・目的：入院後早期に不安の軽減に作業療法が開始。
→本症例は、入院後早期であるため、うつ病の休息期にあたる。まずは回復の保証と休息の確保が大切である。几帳面な完璧主義が発症しやすく、今回は職場での昇進によるストレス増大を原因として抑うつ状態となっている。回復の保証や休息の確保が第一選択肢としてあがる。うつ病の症状について、①感情面、②意欲面、③思考面、④身体面に変化がある。以下に、それら変化をあげる。①感情面：抑うつ、不安、焦燥。②意欲面：意欲低下（日内変動があり特に朝が悪い）、自殺念慮。③思考面：微小妄想（罪業、貧困、心気）、思考抑止、離人。④身体面：不眠（早期覚醒が多い）、頭重感、めまい、倦怠感。
1．× 運動で体力の増強を図るのは回復後期で行う。疲労感の強い急性期のうつ病患者は、簡単な身体運動を行う程度にとどめ、体力増強はむしろ疲労感が増強するため行わない。
2．× 趣味をみつけるよう働きかけるのは回復後期で行う。なぜなら、急性期で励ましや積極性を促すことによってますます患者を追い込みかねないため。うつ病患者は頑張りたいのに頑張れない点に苦痛を感じていることが多いので、患者のペースに合わせることが重要である。
3．× 子育てに関するアドバイスを行う必要はない。なぜなら、本症例は育児に自信をなくしささいなことで不安な様子がみられているため。一般的にも、急性期のうつ病は自信喪失しているため、本症例に子育てを話題にすることはかえって負担になる。
4．× 集団レクリエーションで気分転換を図るのは回復後期で行う。なぜなら、急性期での他者との共同作業は、急性期のうつ病患者には負担が大きいため。患者のペースに合わせることが重要である。
5．〇 正しい。ゆとりが持てるような日中の過ごし方を話し合う。なぜなら、急性期のうつ病患者は、日中の過ごし方を話し合い生活リズムの獲得が重要であるため。
かかりやすい：几帳面で完璧主義、責任感が強い人が多い。
うつ病の特徴：意欲低下、精神運動抑制などの症状のため、自己評価が低く、疲労感が強い。
①調子が悪いのは病気のせいであり、治療を行えば必ず改善すること。
②重要事項の判断・決定は先延ばしにする。
③自殺しないように約束してもらうことなど。
【作業基準】
①工程がはっきりしている。
②短期間で完成できる。
③安全で受身的で非競争的である。
④軽い運動（いつでも休憩できる）
【対応】
①気持ちを受け入れる。
②共感的な態度を示す。
③心理的な負担となるため、激励はしない。
④無理をしなくてよいことを伝える。
⑤必ず回復することを繰り返し伝えていく。
⑥静かな場所を提供する。
18 51歳の男性。境界性パーソナリティ障害。見捨てられ不安が強く、職場や家庭での対人関係が不安定であった。ストレスが強くなると自傷行為や暴力行為を繰り返し、ストレスが軽減すると精神科デイケアに安定して通所した。母親がデイケア担当の作業療法士に患者対応のアドバイスを求めた。
母親への助言・指導で適切でないのはどれか。
1．家族会に関する情報提供を行う。
2．家族自身の時間を確保する意義を伝える。
3．患者の言動には一喜一憂しないように伝える。
4．自傷行為の予防のために常時監視するように促す。
5．家族への暴力行為があるときはその場を離れるように助言する。
解答４
解説
・51歳の男性（境界性パーソナリティ障害）。
・見捨てられ不安が強く、職場や家庭での対人関係が不安定。
・ストレスが強くなると自傷行為や暴力行為を繰り返す。
・ストレスが軽減すると精神科デイケアに安定して通所。
→境界性パーソナリティ障害では、感情の不安定性と自己の空虚感が目立つ。こうした空虚感や抑うつを伴う感情・情緒不安定の中で突然の自殺企図、あるいは性的逸脱、薬物乱用、過食といった情動的な行動が出現する。このような衝動的な行動や表出される言動の激しさによって、対人関係が極めて不安定である。見捨てられ不安があり、特定の人物に対して依存的な態度が目立ち、他者との適切な距離が取れないなどといった特徴がある。【関わり方】患者が周囲の人を巻き込まないようにするための明確な態度をとる姿勢が重要で、また患者の自傷行為の背景を知るための面接が必要である。
1．〇 正しい。家族会に関する情報提供を行う。なぜなら、家族会へ参加することにより、母親の心理的安定と具体的な対応方法を話し合えることが期待できるため。ちなみに、家族会とは、精神障害者など（例えば、アルコール依存症など）を家族にもつ人たちが、お互いに悩みを分かちあい、共有し、連携することでお互いに支えあう会である。 支えあいを通して、地域で安心して生活できるための活動を行っている。それぞれが相互的に話し合う会である。
2．〇 正しい。家族自身の時間を確保する意義を伝える。なぜなら、設問文に「家庭での対人関係が不安定」と記載されているため。家族の時間を確保し会話や交流することで、感情の安定や自己の満足感を得やすく、衝動的な行動を防ぐことが期待できる。
3．〇 正しい。患者の言動には一喜一憂しないように伝える。なぜなら、見捨てられ不安を助長させないため。見捨てられ不安とは、特定の人物に対して依存的な態度が目立ち、他者との適切な距離が取れないなどといった特徴がある。要求に対応していると、患者の依存を増長させ、要求はますますエスカレートする可能性があるため。
4．× 自傷行為の予防のために常時監視するように促す必要はない。なぜなら、常時監視することがかえってストレスを与えかねないため。設問文からも「ストレスが強くなると自傷行為や暴力行為を繰り返す」と記載されていることから、常時監視することが自傷行為の予防につながるとは言い切れない。また、境界性パーソナリティ障害では、見捨てられ不安のため、自傷行為をほのめかすような態度は普段から見られるものである。治療の枠組みを作り、遵守を促すことが重要である。
5．〇 正しい。家族への暴力行為があるときはその場を離れるように助言する。なぜなら、さらなるエスカレートで怪我に発展しかねないため。家族が止めようとしたり、怒鳴ったりすることがさらなる暴力行為を助長しかねない。まず、家族はその場から離れて深呼吸をして気持ちを落ち着かせ対応する。
類似問題です↓
【OT専門のみ】パーソナリティ障害についての問題「まとめ・解説」
19 70歳の男性。統合失調症。数回の入院歴があるが、精神科デイケアを利用しながら独居生活を継続していた。半年前に脳梗塞を発症し、軽度の右片麻痺を呈した。最近、体力低下が原因でデイケアへの通所回数が減り、「家事ができなくなった」と訴えた。今後、独居生活が困難になることが予想された。
現時点で、精神科デイケアの担当作業療法士が優先して検討すべきものはどれか。
1．精神科病院への入院
2．介護保険サービスの利用
3．同行援護のサービス利用
4．重度認知症患者デイケアの利用
5．障害者地域生活支援センターの見学
解答２
解説
・70歳の男性（統合失調症、数回の入院歴）。
・精神科デイケアを利用しながら独居生活。
・半年前：脳梗塞、軽度の右片麻痺。
・最近：体力低下が原因でデイケアへの通所回数が減る。
・「家事ができなくなった」と。
・今後、独居生活が困難になることが予想された。
→本症例は、デイケアへの通所回数が減った原因は体力低下である。「家事ができなくなった」と訴え、今後、独居生活が困難になることが予想されている。したがって、①体力低下への対応、②家事への対応が必要になる。
1．× 精神科病院への入院は優先度が低い。なぜなら、精神症状の悪化はみられないため。精神症状（幻覚・妄想など）の悪化により日常生活が困難と判断される場合、精神科病院への受診・入院が検討される。
2．〇 正しい。介護保険サービスの利用を優先して検討すべきである。介護保険サービスには、①居宅サービス、②施設サービス、③地域密着型サービス、④住宅改修、⑤福祉用具などがある。本症例は、①体力低下への対応、②家事への対応が必要である。したがって、住宅改修だけでなく、居宅サービス（自宅に居ながら利用できる介護サービスのこと）の訪問リハビリテーションや訪問介護の導入の検討を進めることができる。
3．× 同行援護のサービス利用は対象外である。なぜなら、本症例は70歳の男性（統合失調症、脳梗塞）であるため。同行援護とは、視覚障害により、移動に著しい困難を有する障害者等が外出時において、当該障害者等に同行し、移動に必要な情報の提供や、移動の援護等、外出時に必要な援助を行うものである。
4．× 重度認知症患者デイケアの利用は対象外である。なぜなら、本症例は70歳の男性（統合失調症、脳梗塞）であるため。重度認知症患者デイケアとは、認知症における徘徊・昼夜逆転・不穏・ひどい物忘れなどの周辺症状の緩和、生活能力の機能維持、家族の介護負担の軽減を目的に看護・リハビリ・介護などである。
5．× 障害者地域生活支援センターの見学は優先度が低い。なぜなら、本症例はすでに精神科デイケアを利用しているため。障害者地域生活支援センターとは、身体障害・知的障害・精神障害・難病患者等が「自分が暮らしたい場所で、自分らしい生活」が実現でいるような、地域の関係機関と連携しながら、障害のある方やその家族等の相談や支援を行う機関である。
統合失調症とは、幻覚・妄想・まとまりのない発語および行動・感情の平板化・認知障害ならびに職業的および社会的機能障害を特徴とする。原因は不明であるが、遺伝的および環境的要因を示唆する強固なエビデンスがある。好発年齢は、青年期に始まる。治療は薬物療法・認知療法・心理社会的リハビリテーションを行う。早期発見および早期治療が長期的機能の改善につながる。統合失調症患者の約80％は、生涯のある時点で、1回以上うつ病のエピソードを経験する。統合失調症患者の約5～6％が自殺し，約20％で自殺企図がみられる。したがって、うつ症状にも配慮して、工程がはっきりしたものや安全で受け身的で非競争的なものであるリハビリを提供する必要がある。
（※参考：「統合失調症」MSDマニュアル様HPより）
20 80歳の男性。3年前にAlzheimer型認知症と診断された。妻の介護で在宅生活を続けてきたが、夜間不眠妄想と興奮が顕著となり入院治療を受けた。その後、症状が落ち着き、在宅復帰の前段階として介護老人保健施設に入所した。
この入所者の行動・心理症状の評価で適切なのはどれか。
1．ADAS
2．CDR
3．FAB
4．FAST
5．NPI
解答５
解説
・80歳の男性（3年前にAlzheimer型認知症）
・妻の介護で在宅生活を続けてきたが、夜間不眠妄想と興奮が顕著となり入院治療を受けた。
・その後、症状が落ち着き、在宅復帰の前段階として介護老人保健施設に入所した。
1．× ADAS（Alzheimer’s Disease Assessment Scale）は、記憶を中心とする認知機能検査である。主な目的は、アルツハイマー病に対するコリン作動性薬物による認知機能の評価である。評価項目は、11課題（①単語再生、②口語言語能力、③言語の聴覚的理解、④自発話における喚語困難、⑤口頭命令に従う、⑥手指および物品呼称、⑦構成行為、⑧観念運動、⑨見当識、⑩単語再認、⑪テスト教示の再生能力）から構成されている。0～70点の範囲で、得点は失点であるため、高得点になるにつれて、障害の程度が増す。認知症の重症度を判定するというよりは、継続的に複数回実施し、得点変化によって認知機能の変化を評価する検査である。
2．× CDR（Clinical Dementia Rating：認知症の重症度評価法）は、認知症の重症度を総合的に評価する場合に用いられる。記憶、見当識、判断力と問題解決、社会適応、家族状況及び趣味、介護状況の6項目について、患者の診察や周囲の人からの情報で評価する。それらを総合して、健康（SDR0）、認知症の疑い（SDR0.5）、軽度認知症（SDR1）、中等度認知症（SDR2）、高度認知症（SDR3）のいずれかに評価する。
3．× FAB（Frontal Assessment Battery at bedside: 前頭葉機能検査）は前頭葉機能に対するスクリーニング検査である。類似課題（概念化）、言語流暢課題、Fist-edge-palm test（運動のプログラミング）、干渉課題、Go-No-Go課題、把握課題（被影響性）の下位6項目で構成されている（※参考：「前頭葉機能検査 Frontal Assessment Battery 」愛宕病院HPより）。
4．× FAST（Functional Assessment Staging of Alzheimer’s Disease）は、Alzheimer型認知症の進行度をADL障害の程度から評価する。 Alzheimer型認知症の病状ステージを生活機能（ADL）の面から観察により分類した評価尺度であり、1（正常）～7（高度）の7段階で評価する。
5．〇 正しい。NPIが、この入所者の行動・心理症状の評価である。NPI（neuropsychiatric inventory） は、援助者からの聞き取りにより、「認知症の行動・心理症状（BPSD）」を評価する方法である。 「認知症の行動・心理症状（BPSD）」に関連する12項日につき、頻度を0～4の5段階で、重症度を1～3の3段階で評価し、点数が高いほど重症となる。
