第58回（R5）作業療法士国家試験　解説【午後問題41～45】

解答５

解説

1．×　緩徐に発症すると一概にはいえない。何と比較して緩徐というかも曖昧であるが、認知症と比較したときに、せん妄には、①意識障害がある、②急激に発症する、③1日の中でも症状に波があるなどといった特徴がある。
2．×　注意力は「保たれる」のではなく保たれない。せん妄とは、疾患や全身疾患・外因性物質などによって出現する軽度～中等度の意識障害であり、睡眠障害や興奮・幻覚などが加わった状態をいう。
3．×　活動性は、「低下しない」とは一概には言えない。せん妄は活動性の低下や向上のどちらも引き起こす可能性がある。なぜなら、せん妄患者はしばしば興奮したり（過活動型せん妄）、逆に無気力になったり（低活動型せん妄）するため。ちなみに、低活動型せん妄の主な症状として、意欲の低下・無気力、無表情、思考力・注意力の低下などである。
4．×　日内変動は「認められない」のではなく認められる。せん妄は日内変動を示すことがよくあり、特に夕方や夜間に症状が悪化することが一般的である。したがって、主な予防方法として、昼間の働きかけを多くし、睡眠・覚醒リズムの調整をすることが求められる。
5．〇　正しい。脳波で徐波化が認められる。せん妄の脳波検査の特徴として、脳の活動が低下し、本来であればα波（1 秒間に 8～13 個の波）と呼ばれる波が認められなければならないところに、徐波と呼ばれるゆっくりな波（1 秒間に 7 個の波以下が混入した状態が認められる。ちなみに、徐波とは、 α（アルファ）波より周波数が低いものをいい、①δ（デルタ）波【0.5～4.0Hz】、②θ（シータ）波【4.0～8.0Hz】に分けられる。 両者とも覚醒状態にある正常成人の安静閉眼時には、ほとんど出現しない。小児では徐波が多く、老人ではα波の徐波化がみられる。

解答２

解説
1．×　AlMS（Abnormal Involuntary Movement Scale：異常不随意運動スケール）とは、遅発性ジスキネジアの重症度評価に用いられ、各発現部位における重症度を判定する。概ね５～１０分を要する。合計14項目で構成され、構成1～7で各部位（表情筋、口、顎、下、上肢、下肢、体幹）の重症度を評価し、これらの合計点が総スコアとして使用される。項目8では異常運動の重症度を総合的に評価する。各項目の重症度は0～4点で判定する。
2．〇　正しい。BACSは、統合失調症の認知機能を評価するため用いる。BACS（The Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia：統合失調症認知機能簡易評価尺度）は、ワーキング・メモリを測定する検査が含まれている。6つの認知機能（①言語性記憶と学習、②ワーキング・メモリ（作動記憶）、③運動機能、④注意と情報処理速度、⑤言語流暢性、⑥遂行機能）を評価する。ただし、言語流暢性のみ2つの検査があるので、7つの検査で構成されている。
3．×　LASMI（Life Assessment Scale for the Mentally Ill：精神障害者社会生活評価尺度）は、「持続性・安定性」と「自己認識」が下位尺度に含まれる社会機能の評価法である。精神障害のある人の生活を包括的に評価するための尺度である。5つの大項目（①日常生活、②対人関係、③労働または課題遂行能力、④持続性・安定性、⑤自己認識）からなる。
4．×　PANSS（Positive and Negative Syndrome Scale：陽性・陰性症状評価尺度）は、統合失調症の急性期において、治療効果をみるのに最も有効である。統合失調症を対象に、精神状態を全般的に把握することを目的として作成された評価尺度である。30項目について陽性尺度、陰性尺度、総合精神病理尺度を医師が評定する。
5．×　SAPS（Scale for the Assessment of Positive Symptoms：陽性症状の評価尺度）は、統合失調症の陽性症状を評価するための尺度である。精神病患者の陽性症状の程度や特徴を把握し、治療効果を評価するために使用される。Andreasen（1984）によって開発され、4つの主要なカテゴリー（①妄想、②異常な思考、③幻覚、④形式的思考障害）に分類される。0から5の評価スケールが用いられ、高いスコアほど陽性症状の程度が重いことを示す。評価者は、患者との面接や観察を通じて、症状の程度を評価し、各項目のスコアをつける（※参考：「Andreasen, N.C. (1984). The Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS). Iowa City: University of Iowa.」）。

解答４

解説

1．×　本人の外出に「毎回」同行する必要はない。なぜなら、監視されているというストレスから、症状の悪化を助長しかねない。本人と適切な距離をとること、治療に適した穏やかな家庭環境をつくることが大切である。
2．×　本人の借金を「無条件」に返済する必要はない。なぜなら、過度な支援や過保護は逆に自立を阻害するため。家族は、極端な自己犠牲せず、本人と近すぎず、遠すぎない距離を保つ。
3．×　不適切な行動には、本人の人格を批判する必要はない。不適切な行動に対し、その内容・理由に加え、どうしてほしいかを短く具体的に伝える。本人と一緒に興奮したり、議論したりしないことが大切である。また、統合失調症患者の約80％は、生涯のある時点で、1回以上うつ病のエピソードを経験する。したがって、人格の批判は、自責を促しやすく症状の悪化、うつ病の発症を助長する。
4．〇　正しい。口論がみられるようなら対面接触時間を減らす。静かで穏やかな家庭の雰囲気を作れるよう、本人と近すぎず、遠すぎない距離を保つことが大切である。本人と一緒に興奮したり、議論せず、対立しそうになったら家族が一歩退くように指導する。
5．×　本人が処方薬の内服を忘れた場合、厳しく叱責する必要はない。厳しく叱責することは、患者にストレスを与え、病状の悪化や再発リスクを高めるため。代わりに、薬の服用を思い出させるような工夫やサポートを提供することが望ましい。たとえ時間がかかっても本人のやり方とペースを尊重し、手や口を出すことを控える。

（※参考：「回復を促す家族の接し方」すまいるナビゲーター統合失調症）

解答３・４

解説
1．×　肝性脳症は、「芳香族アミノ酸」投与ではなく、芳香族アミノ酸の脳内への移行を阻害する分岐鎖アミノ酸製剤を投与する。ちなみに、肝性脳症は、肝臓の機能低下による意識障害である。直接の原因については不明な点が多いが、高度の肝機能障害や門脈-大循環シャントにより腸管内で産生された毒性物質が、肝臓で解毒されることなく透過性の亢進した血液脳関門を通過して脳に到達することで生じる。
2．×　神経梅毒は、「ステロイド」投与ではなく、ペニシリンを投与する。梅毒とは、性感染症の一種で、梅毒トレポネーマという細菌が粘膜から感染することによって起こる。感染後3～6週間前後の潜伏期間後に性器、肛門、口などの感染部位にしこり、びらん、潰瘍などが現れるが、治療をしなくても一定期間が過ぎると最初の症状は消える。感染後数ヶ月すると手のひらや足の裏を含めた全身に赤い斑点（バラ疹）が広がる。本症例のように、梅毒血清反応、梅毒トレポネーマ抗体血清検査<TPHA>がいずれも陽性であれば、早期に母体にペニシリン系抗菌薬の投与を開始する。期間は4～6週間である。
3．〇　正しい。尿毒症性脳症は、「人工透析」を実施する。尿毒症性脳症とは、尿毒症（腎不全により、身体の中に老廃物が蓄積する状態）の影響が脳に出ているものである。症状として、集中力の低下や幻覚・錯覚・抑うつ状態・手足の震えが現れる。血液検査や脳波検査、画像検査（CT検査、MRI検査など）によって詳しく調べ、尿毒症性脳症の治療は透析（老廃物を身体の外に出すこと）と、可能であれば腎臓の機能を回復させることである。
4．〇　正しい。ペラグラは、「ニコチン酸」を投与する。ペラグラとは、ナイアシン欠乏症のことで、手足や顔、首に皮膚炎が起こる。他の症状として、下痢や頭痛、進行していくと脳の機能に障害（意識障害など）が起こす。アルコール依存の患者に多くみられ、治療として、ニコチン酸アミド（ナイアシン）を毎日服用する。
5．×　ヘルペス脳炎は、「ペニシリン」ではなくアシクロビルを投与する。ヘルペス脳炎とは、単純ヘルペスウイルスの感染や、免疫力低下による再活性化によって引き起こされる急性脳炎である。重症化することが多く、発症すると死亡することもある。アシクロビルの作用は、ウイルス増殖を抑制することにある。ちなみに、ペニシリンは、抗菌薬の一つで、神経梅毒に投与する。

解答５

解説

1．×　1回の活動は短時間にするより優先度が高いものが他にある。１回の活動時間を「短時間」と決めてしまうと、その時間は「休まずやらなくてはならない」という使命感・責任感を感じてしまう。活動を「短時間」と決めるのではなく、いつでも休憩ができ、かつ短期間で完成できるものを選択する。
2．×　リワークプログラムを導入するより優先度が高いものが他にある。うつ病の回復前期は、徐々に生活に関連した活動を行えるようになってきた時期であるが、仕事復帰など焦りも見られる時期である。復職の時期を見誤ると、症状がさらに悪化し、復職が遅れてしまう可能性もある。したがって、本人の気持ちと同時に医師の判断も重要である。休業中の労働者から事業者に対して職場復帰の意思が伝えられた場合、事業者は労働者に対して主治医による職場復帰が可能という判断が記された診断書の提出を求めることになる。（※参考：「厚生労働省心の健康問題により体業した労働者の職場復帰支援の手引き」厚生労働省HPより）
3．×　新しい生きがいを見出す援助をする必要はない。なぜなら、新しい生きがいを見出すこと自体、かえってストレスや負担となりうつ症状の悪化を助長するため。これと類似して、旅行に出かけることも気晴らしにはならず、むしろ疲労感を強め、症状が悪化する。
4．×　再発予防について家族を交えて話し合うのは、「回復前期」ではなく回復後期以降の課題である。なぜなら、回復前期の支援目標は、現実感の回復が優先されるため。再発予防のためにはストレス対策が必要で、ストレス対策は、本人と家族、職場などの周囲の理解が必要である。
5．〇　正しい。集団での心理教育プログラムへの参加を促す。回復後期に向けて、集団活動の参加の促しを行っていく。ただし、集団での活動は負担・ストレスとも大きいため、受け入れられない体験であれば、無理しないようにする。心理教育プログラムとは、病気の概要や治療方法・経過を知ることで病気に対する理解を深め、今後の日常生活での対処法、再発防止について学ぶものである。また、同じ病気を抱える人たちとの話し合いを通して、人との関係も作っていく。