第54回(H31) 作業療法士国家試験 解説【午前問題6~10】

6 49歳の男性。くも膜下出血後、高次脳機能障害の診断を受けた。現在は妻が車で送迎し、通院リハビリテーション治療と作業所への通所を行っている。WAIS-Ⅲは言語性IQ 77点、動作性IQ 70点、全検査IQ 72点。三宅式記銘力検査で、有関係対語5-7-8、無関係対語0-1-1、TMT で、A84 秒、B99秒。妻がフルタイムで復職するため、通院や通所への対応が必要となった。本人は自分で車を運転しての通院・通所を希望している。
 対応として正しいのはどれか。

1. 通院や通所を中止する。
2. 運転免許証を返納させる。
3. バスを利用しての外出訓練を行う。
4. 自分で車を運転しての外出訓練を行う。
5. ケアマネジャーと一緒の外出訓練を行う。

解答
解説

WAIS-Ⅲとは、成人用のウェクスラー知能検査WAISの改訂第3版のことである。「言語性IQ」「動作性IQ」に加え、「言語理解」「知覚統合」「作動記憶」「処理速度」の4つの指標が得られる。

三宅式記銘力検査とは記憶の形成、保持、再生と注意機能を評価する検査である。2つずつ対にした「有関連対語10対」と「無関係対語10対」を読んで聞かせたあとに、片一方を読んでもう一方を想起させて10点満点の得点とし、同じことを3回繰り返す。

TMT(Trail Making Test)・・・標準値はA30秒以下、B64秒以下である。

 本症例は、知能検査及び記銘力検査の結果、どちらも低下している。またドライバーは、人命を奪う可能性もあるため必要な指導が必要になる。
1.× 現状、通院や通所による対応が必要である。中止するべきではない。
2.× 運転免許証を返納させるのは間違い。運転の可否は医療機関での神経心理学的検査などの結果で医療従事者が決めるのではなく、最終的には自動車教習所の教官が決める。また本症例のTMTの結果だけ見ると、必ずしも運転の適性を著しく欠いているとは言い切れない。
3.〇 正しい。バスを利用しての外出訓練を行い、一人での通院や通所になれる必要がある。
4.× 自分で車を運転しての外出訓練を行うのは間違い。自動車教習所の運転適性の評価を受けていない段階で、運転するのは危険である。
5.× ケアマネジャーは、正式名称は「介護支援専門員」といい、「要介護者等からの相談に応じ、要介護者等がその心身の状況等に応じ適切なサービスを利用できるよう市区町村、サービス事業者等との連絡調整等を行う者であって、要介護者等が自立した日常生活を営むのに必要な援助に関する専門的知識・技術を有するものとして介護支援専門員証の交付を受けたもの(法第七条第五項関係)」と定義されている。主な仕事は、ケアプランを作成する職業である。

 

 

 

7 20歳の男性。頸髄完全損傷。受傷3週後のDaniels らの徒手筋力テストにおける上肢の評価結果を示す。
 この患者が獲得する可能性の最も高いADLはどれか。

1. 床から車椅子へ移乗する。
2. 10 cm の段差をキャスター上げをして昇る。
3. ベッド上背臥位からベッド柵を使用せずに寝返る。
4. ベッド端座位のプッシュアップで20 cm 殿部を持ち上げる。
5. 車椅子上、体幹前屈位からアームサポートに手をついて上半身を起こす。

解答
解説

 徒手筋力テストの結果より、長短橈側手根伸筋が残存していること、円回内筋の収縮が困難であることより、Zancolli分類ではC6BⅠである。自立度の目安としては、寝返り自立、上肢装具を使用し書字可能、更衣一部自立である。
1.× 床から車椅子へ移乗する:C6BⅢ以上残存レベルで行える。上腕三頭筋のプッシュアップ動作が必要になる。
2.× 3cm 程度の段差をキャスター上げをして昇ることは、C6BⅠ残存レベルで可能である。
3.〇 正しい。ベッド上背臥位からベッド柵を使用せずに、(頚部と上肢を回旋し反動を利用して)寝返ることができる。
4.× ベッド端座位のプッシュアップで20 cm 殿部を持ち上げる:C6BⅢ以上残存レベルで行える。上腕三頭筋のプッシュアップ動作が必要になる。
5.× 車椅子上、体幹前屈位からアームサポートに手をついて上半身を起こすことは難しい。上腕三頭筋の肘伸展・広背筋の体幹伸展筋力がMMT0であることから難しいと言える。

 

合格グッツで縁担ぎ!

 

 

8 55歳の男性。倒れてきた本棚により右肘上部を圧迫され正中神経麻痺を生じた。約1か月経過したが、右上肢の運動障害と感覚障害を認めていることから装具療法を行うことになった。使用する装具で正しいのはどれか。

1. 長対立装具
2. IP伸展補助装具
3. ナックルベンダー
4. Thomas 型懸垂装具
5. コックアップ・スプリント

解答
解説
1.〇 正しい。長対立装具は、正中神経高位麻痺に使用する。
2.× IP伸展補助装具は、ボタンホール変形の予防矯正に用いる。
3.× ナックルベンダーは、尺骨神経麻痺に使用する。
4.× Thomas 型懸垂装具は、橈骨神経麻痺に使用する。
5.× コックアップ・スプリントは、橈骨神経高位麻痺に使用する。

 

 

9 第5頸髄不全四肢麻痺(ASIA C)患者の図の矢印の部分に褥瘡ができた。見直すべき動作で考えられるのはどれか。


1. 移乗
2. 座位保持
3. 立ち上がり
4. 起き上がり
5. プッシュアップ

解答
解説

 ASIA機能障害尺度でのC(不完全麻痺)では、神経学的レベルより下位に運動機能は残存しているが、主要筋群の半分以上が筋力3未満であると定義されている。本症例はC5以下の運動機能は残存しているが、抗重力位を保てない。
1.× C5レベルで、ASIA Cであれば、移乗は前方もしくは側方での以上で可能となる。しかし、どのパターンでも肘頭には荷重がかからないため、移乗動作を見直す必要はない。不適切である。
2.× C5レベルで、ASIA Cであれば、座位保持もでき、長時間車椅子座位で過ごせる。しかし、仙骨に褥瘡がある場合は座位保持を見直す必要があるが、肘頭には圧がかからないため見直す必要はない。不適当である。
3.× 選択肢2と同様に、立ち上がり動作において肘頭には荷重がかからず、特別、立ち上がり動作を見直す理由はない。
4.〇 正しい。起き上がりにおいての臥位から座位へと起き上がる際に、on elbowの状態では肘頭に圧がかかるため、動作の見直しが必要である。引き続き、同じパターンで圧をかけていると治りが遅かったり、そこから感染と起こり得る。
5.× プッシュアップ動作では、肘頭に圧がかからないため、動作の見直しは必要ない。

 

 

 

10 68歳の女性。発症後2か月の脳卒中右片麻痺患者。Brunnstrom法ステージは上肢Ⅳ。上肢の伸筋群に随意的な関節運動が認められるようになった。肘伸展を誘発するための作業療法で適切でないのはどれか。

解答
解説

 Brunnstrom法ステージは上肢Ⅳでは、共同運動から独立した運動が出現し始め、痙縮は減少傾向となる。
1.〇 正しい。背臥位で他の筋肉をリラックスしながら、抗重力位で随意的な肘伸展を促せる。 
2.× 図を見ると肘関節屈曲を使用した立ち上がり練習をしている。上肢の屈曲優位の痙縮を助長する。
3~4.〇 正しい。非麻痺側上肢の誘導で肘関節伸展を促すことができる。
5.〇 正しい。肘関節伸展位で持続的に伸張することによって、痙縮を緩和させ肘伸筋群への促通が期待できる。

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