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11. 50歳の男性。多発性硬化症の再燃で入院加療中。四肢の痙性麻痺と運動失調とがみられる。立位保持は可能だが、Romberg徴候は陽性。神経症状が安定したため理学療法が開始された。
この患者への理学療法で適切なのはどれか。
1.筋のストレッチングを行う。
2.早期に歩行補助具を作製する。
3.痙縮に対して温熱療法を行う。
4.運動失調に対して重錘を負荷する。
5.筋力低下に対して1RMで筋力増強を行う。
解答1
解説
多発性硬化症は、中枢神経系の慢性炎症性脱髄疾患であり、時間的・空間的に病変が多発するのが特徴である。病変部位によって症状は様々であるが、視覚障害（視神経炎）を合併することが多く、寛解・増悪を繰り返す。視力障害、複視、小脳失調、四肢の麻痺（単麻痺、対麻痺、片麻痺）、感覚障害、膀胱直腸障害、歩行障害、有痛性強直性痙攣等であり、病変部位によって異なる。寛解期には易疲労性に注意し、疲労しない程度の強度及び頻度で、筋力維持及び強化を行う。脱髄部位は視神経（眼症状や動眼神経麻痺）の他にも、脊髄、脳幹、大脳、小脳の順にみられる。有痛性強直性痙攣（有痛性けいれん）やレルミット徴候（頚部前屈時に背部から四肢にかけて放散する電撃痛）、ユートホフ現象（体温上昇によって症状悪化）などが特徴である。若年成人を侵し再発寛解を繰り返して経過が長期に渡る。視神経や脊髄、小脳に比較的強い障害 が残り ADL が著しく低下する症例が少なからず存在する長期的な経過をたどるためリハビリテーションが重要な意義を持つ。
（参考：「13 多発性硬化症／視神経脊髄炎」厚生労働省様HPより）
1.〇 正しい。筋のストレッチングを行う。なぜなら、痙縮の抑制のため。ただし、有痛性強直性痙攣（有痛性けいれん）やレルミット徴候（頚部前屈時に背部から四肢にかけて放散する電撃痛）、ユートホフ現象（体温上昇によって症状悪化）などに注意する。
2.× 早期に歩行補助具を作製する優先度は低い。なぜなら、神経症状が安定した時期（症状の再燃がようやく落ち着いた時期）であるため。ゆくゆくは歩行補助具が必要になると考えられるが、「多発性硬化症発症後15年を経過した時点で補助具なしで歩行できる確率は50%程度である」という研究報告がある。早期には必要ではない。
3.× 痙縮に対して、「温熱療法」ではなく寒冷療法を行う。なぜなら、ユートホフ現象（体温上昇によって症状悪化）があげられるため。温浴、シャワーなども含めた温熱療法は禁忌である。
4.× 運動失調に対して重錘を負荷する優先度は低い。なぜなら、寛解期にはおいても、運動を処方する際は易疲労性に注意し、疲労しない程度の強度及び頻度で行う必要があるため。重り負荷法（重錘負荷法）とは、上下肢に重りを着用させることで運動学習を進め、運動・動作の改善を図る方法である。脊髄小脳変性症（運動失調）に適応となり、上肢では 200g～400g、下肢では 300g～600g 程度のおもりや重錘バンドを巻く。ほかのアプローチとして、弾性緊縛帯を装着することもあるため、負荷量を増やすことなく行える「弾性緊縛帯」が第一選択肢となる。もし、負荷量など考慮しなくてよければ、重錘の負荷も適応となる。ちなみに、運動失調は、障害部位によって①小脳性、②脊髄（後索）性、③迷路（前庭）性、④大脳性に分けられる。脊髄後索病変により深部感覚が障害されて四肢・体幹の運動失調が生ずるもので、閉眼により立位保持ができなくなる（Romberg徴候）など、視覚の代償がなくなると運動失調が悪化するという特徴がある。
5.× 筋力低下に対して1RMで筋力増強を行う優先度は低い。なぜなら、筋力増強訓練は低負荷で行うため。むしろ、過度の運動は過用性筋力低下を来すため禁忌である。ちなみに、1RM （repetition maximum） とは、休みなしでは1回しか発揮できない筋力である。
Romberg test（ロンベルグ テスト）は、深部感覚の検査である。被験者に足をそろえ、目を閉じて直立する検査で、陽性（閉眼時）では、脊髄性障害（脊髄癆）では動揺が大きくなる。ちなみに、開眼時・閉眼時ともに動揺がみられる場合は小脳障害を考える。
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【PT】多発性硬化症についての問題「まとめ・解説」
12. 40歳の女性。2年前から歩行障害を自覚し、黄色靱帯骨化症と診断され手術を予定している。特記すべき併存症はみられない。
この患者の理学療法の目的で適切でないのはどれか。
1.痙性歩行の改善
2.下肢の筋力増強
3.胸部絞扼感の軽減
4.上肢の感覚障害の改善
5.骨盤底筋群の筋力増強
解答4
解説
黄色靭帯骨化症とは、特定疾患である脊椎靭帯骨化症の一種であり、脊椎の後方にある椎弓をつなぐ黄色靭帯が厚くなり骨化する事により次第に靭帯が圧迫される疾病である。 原因は特定されておらず難病指定されている。第10～12胸椎が好発部位であり、それ以下のレベルで脊髄症状を認める疾患である。後縦靭帯骨化症と合併することが多い。症状として、足のしびれ、締めつけられるような感じ（絞扼感）、脱力感、歩行障害、排尿の障害（頻尿・尿漏れ）などである。
1～2.〇 痙性歩行の改善/下肢の筋力増強を実施する。黄色靱帯骨化症は、第10～12胸椎が好発部位であり、それ以下のレベルで脊髄症状を認める疾患である。
3.〇 胸部絞扼感の軽減を図るため、筋緊張をリラクセーションに努める。
4.× 上肢の感覚障害の改善は、この患者の理学療法の目的で適切でない。なぜなら、黄色靭帯骨化症は頸椎に起こることはまれであるため。黄色靱帯骨化症は、第10～12胸椎が好発部位であり、頸椎に好発するのは後縦靭帯骨化症である。
5.〇 骨盤底筋群の筋力増強を実施する。排尿の障害（頻尿・尿漏れ）が起こり、低下した筋力を回復し尿失禁の改善をはかる。
13．頸髄損傷者（第6頸髄節まで機能残存）にできない動作はどれか。
解答5
解説
第6頸髄節まで機能残存レベルでは、手関節背屈が可能である。したがって、手関節背屈による把持作用をテノデーシスアクション（腱固定作用）が可能である。
1〜2.× 第6頸髄節まで機能残存にできる動作である。なぜなら、手関節の背屈の機能は残存するため。
3.× 第6頸髄節まで機能残存にできる動作である。なぜなら、肩関節外転（三角筋の機能：C5）は保たれるため。ちなみに、ブラシは、手指の動きは必要ではなく、頭に押し付けている動作（肩関節外転）で可能である。
4.× 第6頸髄節まで機能残存にできる動作である。なぜなら、手関節背屈による把持作用をテノデーシスアクション（腱固定作用）が可能であるため。
5.〇 正しい。第6頸髄節まで機能残存にできない動作である。なぜなら、手指の屈曲の運動は、第8頸髄節まで機能残存で可能であるため。
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【PT専門のみ】脊髄損傷についての問題「まとめ・解説」
14. 3歳11か月の男児。6か月時に脳性麻痺と診断され、療育センターで通所の理学療法を受けている。現在、割り座であれば座位保持が可能であり、床上は四つ這いで移動できるが、交互性はない。最近、PCウォーカーで短距離の歩行が可能になったが、方向転換には介助が必要である。
Gross Motor Function Classification System（GMFCS）によるレベルはどれか。
1.レベルⅠ
2.レベルⅡ
3.レベルⅢ
4.レベルⅣ
5.レベルⅤ
解答3
解説
①座位：割り座であれば座位保持が可能。
②歩行：PCウォーカーで短距離の歩行が可能。
1.× レベルⅠは、制限なしに歩くことができる。
2.× レベルⅡは、手すりの使用など制限を伴って歩くことができる。
3.〇 正しい。レベルⅢは、手に持つ移動器具を使用して歩くことができる。
4.× レベルⅣは、制限を伴って自力移動（電動の移動手段を使用しても良い）ができる。
5.× レベルⅤは、手動車椅子で移送される（頭と体幹のコントロールが非常に制限されている）。
レベルⅠ：制限なしに歩く
レベルⅡ：制限を伴って歩く
レベルⅢ：手に持つ移動器具を使用して歩く
レベルⅣ：制限を伴って自力移動（電動の移動手段を使用しても良い）
レベルⅤ：手動車椅子で移送される
苦手な方向けにまとめました。参考にしてください↓
15. 80歳の男性。40歳代から糖尿病で治療を受けている。徐々に下肢のしびれと歩行障害とをきたし、数か月前から右足指が暗赤色を呈している。
生活指導として適切でないのはどれか。
1.足は清潔に保つ。
2.毎日、足の傷の有無を確認する。
3.足指が圧迫されない靴を選択する。
4.足指の冷感に対して湯たんぽを用いる。
5.足への負荷にならない程度の訓練を行う。
解答4
解説
①40歳代から糖尿病（現在80歳）
②数か月前から右足指が暗赤色を呈している。
→糖尿病に伴う末梢神経障害や血流障害では軽微な外傷からも細菌感染を起こし、適切な治療を行わないと潰瘍を形成し、さらには壊疽に至り切断をも余儀なくされる。本問も右足指が暗赤色を呈しており、壊疽に陥っていると推測される。ちなみに、壊疽とは、壊死の一種であり、壊死に陥った部分が腐敗・融解をきたしている状態のことをいう。
1.〇 足は清潔に保つ。なぜなら、壊疽による傷からの感染を防ぐため。
2.〇 毎日、足の傷の有無を確認する。なぜなら、壊疽による傷からの感染を防ぐため。また、末梢神経障害による感覚障害があると、傷があっても気付かずに感染などの原因となってしまうことがあるため。
3.〇 足指が圧迫されない靴を選択する。なぜなら、末梢神経障害により感覚障害が起こるため。長時間の圧迫に気付かず、血流が悪くなり、傷ができ感染するといったことも考えられる。したがって、サイズのあった靴を履く。
4.× 足指の冷感に対して湯たんぽを用いるのは、生活指導として適切でない。なぜなら、感覚障害があるため。低温熱傷の危険性が高い。
5.〇 足への負荷にならない程度の訓練を行う。なぜなら、本症例の右足指は、数か月前から暗赤色を呈しているため。網膜症などの合併症が重度でなければ糖尿病に対する治療（運動療法）を行う。
A．絶対禁忌
１．コントロールされていない心不全
２．急性心筋梗塞
３．活動性心筋炎、あるいは心膜炎
４．不安定型狭心性
５．急性全身性塞栓症、あるいは肺塞栓症
６．急性感染症
７．血栓性静脈炎
８．心室性頻脈、あるいは難治性心室性不整脈
９．重症心室流出路閉塞
10．コントロールされていない動脈性高血圧、あるいは肺高血圧
B．相対性禁忌
１．コントロールされていない上室性不整脈
２．心室瘤
３．中等度の心室流出路狭窄
４．コントロールされていない代謝性疾患（糖尿病、甲状腺機能亢進症、粘液水腫）
５．著名な心拡大
６．重症貧血
C．特別な注意を要する状態
１．伝導障害
a．完全房室ブロック
b．左脚ブロック
c．WPW症候群
２．固定心迫性ペースメーカー
３．薬物療法
a．ジギタリス
b．β遮断薬
４．狭心症
D．不適応
１．治療を要する明らかな精神病
２．治療を要する神経筋、あるいは筋骨格系の異常
３．著名な肥満
