第61回（R8）作業療法士国家試験　解説【午前問題1～5】

解答２

解説
1．×　実施している検査が異なる。肩屈曲（三角筋前部、烏口腕筋、大胸筋鎖骨部）の段階5・4は、座位にて肩関節90度屈曲位（肘関節伸展位、回内位）にて実施する。抵抗は、肘関節の直上（上腕遠位部）にて、肩関節伸展方向に実施する。ちなみに、設問の図は、肩甲骨外転と上方回旋（前鋸筋、小胸筋）の段階5・4の様子である。

2．〇　正しい。肩甲骨内転と下方回旋（菱形筋）の段階5及び4は、設問の図の通りである。被験者は、腹臥位にて肩関節内旋、肩関節0度、肘関節屈曲、手部を背に載せる。抵抗は、肘関節の直上（上腕遠位部）にて、肩関節外転と上方回旋方向に実施する。

3．×　検査の肢位が異なる。肘屈曲（腕橈骨筋）の段階5及び4は、前腕中間位で実施する。設問の図は、前腕回内位となっているため、上腕筋の検査となる。ちなみに、前腕回外位は上腕二頭筋の検査となる。

4．×　抵抗の位置が異なる。膝伸展の段階5及び4は、「下腿近位部」ではなく下腿遠位部で抵抗を実施する。

5．×　段階の肢位が異なる。足底屈の段階5及び4は、立位で片脚つま先立ちを実施する。設問の図は、段階2の検査である。

解答１

解説

1．〇　正しい。失算は、この患者の症状で最も見られる。なぜなら、本症例のCT画像にて、左頭頂葉（特に角回）の損傷が考えられるため。優位半球の頭頂連合野（角回）が障害されると、Gerstmann症候群（ゲルストマン症候群）が起こる。症状として、①手指失認、②左右失認、③失算、④失書がみられる。

2．×　運動失語は、主に左前頭葉（特にBroca野、44野）の障害で起こる。

3．×　着衣失行は、右半球障害（頭頂葉～後頭葉障害）によって生じる。着衣失行とは、衣類と身体の関係がつけられず、衣服が着られない状態である。

4．×　身体部位失認より優先されるものが他にある。とはいえ、身体部位失認も、頭頂連合野によって生じる（左頭頂連合野含む）。頭頂連合野の障害では、半側空間無視・着衣失行・構成障害・身体部位失認などを生じやすい。ただし、この設問は「最も見られるのはどれか」であり、左頭頂葉出血の代表症状としては、国家試験的には失算がより典型である。

5．×　左半側視空間失認は、主に右頭頂葉の障害で起こる。
・半側空間無視とは、障害側の対側への注意力が低下し、その空間が存在しないかのように振る舞う状態のことである。半盲とは性質が異なり、左半分が見えないわけではなく、左半分への注意力が低下している状態である。したがって、①左側への注意喚起、②左側身体への触覚刺激、③左足方向への体軸回旋運動、④左側からの声かけなどのアプローチが必要である。

解答２

解説

1．×　心房細動とは、心臓がこまかく震えている状態である。血栓ができやすいため脳塞栓の原因となり最多である。心房細動の特徴として、心房の興奮が形・大きさともに不規則であり、基線が揺れている（f波）。心房が正常に収縮しないためにP波が消失し、QRS波が不規則である。

2．〇　正しい。急性心筋梗塞が考えられる疾患である。なぜなら、胸痛と冷汗が20分以上持続し、心電図で前胸部誘導を中心に異常Q波、ST上昇を認めるため（急性心筋梗塞が典型的な症状）。筋梗塞の時間経過とともにみられる特徴として、①T波の増高、②ST上昇異常、③Q波、④陰性T波の順番でみられるようになる。ちなみに、ST低下は狭心症に見られる。
・急性心筋梗塞とは、冠状動脈内に血栓が形成され、動脈を閉塞し心筋が壊死することである。リスクファクターとして、①高血圧、②喫煙、③糖尿病、④脂質代謝異常などである。

3．×　心室性期外収縮とは、本来の洞結節からの興奮より早く、心室で興奮が開始していることをいう。つまり、P波が認められず、幅広い変形したQRS波がみられる。

4．×　発作性上室頻拍とは、規則正しい幅R-R間で、狭い幅のQRS波が連続して見られ、150/分ほどの頻脈となる。

5．×　完全房室ブロックとは、心房興奮が心室にまったく伝わらなくなった状態である。重度となれば、眼前暗黒感、失神、呼吸困難がみられる。高度徐脈となるためペースメーカー植込みが必要になる。
房室ブロックは、心房から心室への伝導障害をいう。第1度〜第3度に分類される。
・1度房室ブロック：心房から心室への伝導時間が延長するが、P波とQRS波の数や形は変わらない。
・2度房室ブロック
①ウェンケンバッハ型（モビッツⅠ型）：PR間隔が徐々に延長してQRSが脱落する。
②モビッツⅡ型：心房から心室への伝導が突然途絶える。P波の後のQRSが突然脱落する。
・3度房室ブロック：心房からの刺激が途絶え、P波とQRSが無関係に生じるようになる。

解答３

解説

1．×　PSB（ポータブル スプリング バランサー）は、C5残存レベル（C5Aより高位）に用いられることが多い。本症例の腕橈骨筋は、MMT段階4であるため、肩関節の動きが実用レベルで可能と考えられ、PSBは大げさであるため優先度は低い。ちなみに、C5残存レベルは、C5Aの場合、上肢支持装置（PSB/BFO）、C5Bの場合、ユニバーサルカフつきスプーンなどの自助具使用にて食事動作一部可能である。
・PSB（ポータブル スプリング バランサー）とは、高位脊髄損傷、筋ジストロフィー、腕神経叢麻痺、多発性筋炎、筋萎縮性側索硬化症、Guillain-Barre症候群などで適応となる。わずかな力でも自由に自分の意思で上肢を動かすことができる。

2．×　万能カフより優先すべきものが他にある（万能カフも適応であるが、最も優れたものがある）。なぜなら、万能カフを用いたスプーン（食事動作）は、手関節背屈の保持（C６残存機能）が必要であるため。※万能カフのみの粗大動作の適応であれば、C５残存機能で用いられる。
・万能カフとは、フォークやスプーンに巻きつけて使う補助具で、握力の弱い方や手指の曲がらない（頚髄損傷：C5）に対し適応となる。万能カフを用いたスプーン（食事動作）は、手関節背屈の保持（C６残存機能）が必要である。

3．〇　正しい。ポケット付き手関節伸展保持装具が、残存機能を活用した食事動作の支援用具である。なぜなら、本症例は、手関節背屈（手関節の固定）ができないため。
・ポケット付き手関節伸展保持装具とは、手関節を背屈位に保ち、必要に応じて補助部材を使いながら、テノデーシス作用を活かして物をつかみやすくする装具である。手関節背屈による把持作用をテノデーシスアクション（腱固定作用）という。

4．×　食事ロボットは、肩関節を含む上肢機能が乏しい場合に有用である。患者自身の残存機能を活かすためにも、本症例では、C5機能があるため、まずは本人の肩・肘機能を使う自助具を選ぶ。

5．×　太柄スプーンは、C8残存レベルで適応となる。なぜなら、太柄スプーンは、握力が低下した場合（ある程度の握力残存患者）に適応となるため。

（※引用：Zancolli E : Functional restoration of the upper limbs in traumatic quadriplegia. in Structural and Dynamic Basis of Hand Surgery. 2nd ed, Lippincott, Philadelphia, p229-262, 1979）

解答５

解説

（※引用：脳卒中治療ガイドライン2009）

1．×　上肢Ⅲ：手指Ⅲ
2．×　上肢Ⅲ：手指Ⅳ
3．×　上肢Ⅳ：手指Ⅳ
4．×　上肢Ⅴ：手指Ⅳ
・手指Ⅳの場合、横つまみ（母指は離せない）少ない範囲での半随意的手指伸展が可能な状態である。

5．〇　正しい。上肢Ⅴ：手指Ⅴ
・肩関節は屈曲が肘伸展位で頭上まで挙げられ、外転は肘伸展位で100度可能であった（上肢Ⅴ）。
・手指は、対向つまみと指の集団伸展が可能であった（手指Ⅴ）。