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11 Parkinson病患者30名に対してリズミカルな運動を導入した。導入1週後の歩行速度の変化について、統計処理を実施したところ、有意差（p＜0.05）を認めた。
選択した統計処理で適切なのはどれか。
なお、歩行速度のデータは正規分布を示す。
1．Paired-t検定
2．一元配置分散分析
3．Kruskal-Wallis検定
4．Mann-WhitneyのU検定
5．Wilcoxonの符号順位検定
解答１
解説
（１）対象：Parkinson病患者30名
（２）介入：リズミカルな運動を導入
（３）評価：導入前と導入1週後の歩行速度の変化を比較
（４）データの性質：正規分布を示す（パラメトリックな手法が適用可能）
（５）目的：同一集団に対する「介入前後（2時点）」の比較
上記条件から、同一被験者群の介入前後（対応のある2群） を比較する場合、正規分布のデータなら「Paired t検定」が最も適切である。
「検定の方法」
①パラメトリック検定（母集団が正規分布をするという仮説のもとに行う）
例：パラメトリック検定には、①t検定（2群の平均値の差を検定する）、②分散分析（3群以上の平均値に差があるかどうかを検定する）などがある。
②ノンパラメトリック検定（母集団の分布にかかわらず用いることのできる）に大別される。
例：ノンパラメトリック検定には、①Mann-Whitney検定（2群の中央値の差を検定する）、②X2検定（割合の違いを求める）、③Wilcoxon符号付順位検定（一対の標本による中央値の差を検定する）などがある。
1．〇 正しい。Paired-t検定を選択すべきである。Paired-t検定（ペアード・ティーテスト、対応のあるt検定）は、パラメトリック検定であり、関連２群比較法である。治療前後の検査値の比較など2群間で変数同士が対応している場合の平均値の差を検定する。
2．× 一元配置分散分析（F検定）とは、3群間以上の平均値の差の検定である（パラメトリック）。1つの因子からなるデータを分析する方法で、因子に含まれる水準間の平均値の差を見ることができる。 例えば、ある学校の1組、2組、3組の算数のテストのデータがある場合、一元配置分散分析を用いて、1組、2組、3組の算数のテストの平均点に差があるかどうかを検定できる。ちなみに、一元配置分散分析とは、分析に1つの要因（独立変数）を用いた分散分析を指す。要因が2つの場合は「二元配置分散分析」、3つ以上の場合は「多元配置分散分析」といわれる。
3．× Kruskal-Wallis検定（クラスカル・ウォリス検定）は、ノンパラメトリック検定であり、対応のない３つ以上のグルーブを調べたい時に用いる。
4．× Mann-WhitneyのU検定（マン・ホイットニーのU検定）は、ノンパラメトリック検定であり、独立２群比較法である。2群をひとまとめにして順位をつけ、群別の順位の和を比較する検定である。2群間の比較で、正規性が確認されない場合に用いられる。
5．× Wilcoxonの符号順位検定とは、一対の標本による中央値の差を検定するノンパラメトリック検定である。
12 70歳の女性。脳出血よる右片麻痺。Brunnstrom法ステージ上肢Ⅳ、下肢Ⅳ。独居にて自宅で生活し、屋内は短下肢装具と杖を使用して歩行可能である。最近歩行時にふらつきが生じるなど転倒への不安が強まったことから、通所リハビリテーションを利用することとなった。
通所時の転倒リスク評価で適切なのはどれか。
1．TUG
2．NIHSS
3．UPDRS
4．modified Tardieu scale
5．Physiological cost index（PCI）
解答１
解説
・70歳の女性（脳出血よる右片麻痺、独居）。
・Brunnstrom法ステージ上肢Ⅳ、下肢Ⅳ。
・自宅で生活、屋内は短下肢装具と杖を使用して歩行可能。
・最近：歩行時にふらつきが生じるなど転倒への不安あり。
・通所リハビリテーションを利用する。
→転倒リスクが求められる評価を覚えておこう。
→通所リハビリテーションとは、利用者が老人保健施設・病院・診療所などに通い、日常生活上の支援や、生活機能訓練を受け、可能な限り自宅で自立した日常生活を送ることができるようにするものである。
1．〇 正しい。TUGが通所時の転倒リスク評価として用いる。TUG（Timed Up and Go Test）は、椅子から3m離れたところにコーンなどを置き、被検者が椅子から立ち上がりコーンを回って戻り再び椅子に座るまでの時間を測定する。転倒予測（運動器不安定症）のカットオフは、11秒程度である。TUGの時間は、延長すればするほど、転倒のリスクが高まる。
2．× NIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）は、脳卒中神経学的重症度の評価スケールとして世界的に利用されている。ベッドサイドでできる簡便な評価法の1つである。検査項目は、意識水準、意識障害（質問・従命）、最良の注視、視野、顔面麻痺、上肢の運動左右、下肢の運動左右、運動失調、感覚、最良の言語、構音障害、消去現象と注意障害を0点から2～4で評価する。0点が正常で、点数が高いほど重症である。
3．× UPDRS（Unified Parkin-son’s Disease Rating Scale：パーキンソン病統一スケール）は、1987年にパーキンソン病の方の病態把握のための評価尺度としてFahnらにより開発された。評価項目はⅣ部に分けられ、Ⅰ部：認知・情動状態（知的機能）、Ⅱ部：ADL（歩行）、Ⅲ部：運動機能（姿勢）、Ⅳ部：薬剤の副作用の項目（ジスキネジア）を評価する。全42項目を0～4の5段階で行い、評価尺度は順序尺度である。
4．× modified Tardieu scale（MTS）は、痙縮の評価指標である。①筋伸張の速度、②筋の反応の質、③筋の反応の角度を評価する。
5．× Physiological cost index（PCI：生理的コスト指数）は、運動前の安静時心拍数と最適負荷での運動時の心拍数を速度または頻度で除したもので、値が小さいほど運動効率が良いとされる簡易的な運動耐久性指標であり、成人の歩行においては0.1～0.3beat/meterが標準値とされている。
13 17歳の男子。2か月前の体育の授業中に左膝の痛みに気付いたが、放置していた。最近は歩行時の左膝の痛みが出現したため病院を受診した。精査の結果、左大腿直筋の平滑筋肉腫と診断され、左大腿四頭筋の広範囲切除術が施行された。術後の左膝の関節可動域は屈曲120°、伸展－10°でMMTは屈曲4、伸展3であった。
最も適切な補装具はどれか。
1．車椅子
2．PTB式免荷装具
3．両側金属支柱付膝装具
4．両側金属支柱付短下肢装具
5．両側金属支柱付長下肢装具
解答３
解説
・17歳の男子（左大腿直筋の平滑筋肉腫）。
・2か月前：左膝の痛み。
・最近：歩行時の左膝の痛みが出現。
・左大腿四頭筋の広範囲切除術が施行。
・術後の左膝の関節可動域：屈曲120°、伸展－10°。
・MMT：屈曲4、伸展3。
→本症例（17歳、男子）は、左大腿四頭筋の広範囲切除術が施行により、直接的に大腿四頭筋が短縮していると考えられる。膝関節伸展－10°、MMT伸展3であることから、膝折れが起きやすく、その対応を考えよう（※股関節・足関節の機能は正常と考える）。
1．△ 車椅子の優先度は低い。なぜなら、本症例に対し適切な装具を使用することで安全な自立歩行が行えるため。また、本症例は17歳であるため、創部の治癒機能も期待できる。※ただし、設問からは、「（手術直後で）最も適切な補装具はどれか」なのか「（病棟内移動で）最も適切な補装具はどれか」なのか不明である。手術直後の場合は、主治医から移動は「車椅子」と指示があることも多い。
2．× PTB式免荷装具の優先度は低い。なぜなら、膝のコントロール機能はないため。ちなみに、PTB式免荷装具とは、膝蓋腱部で荷重を受けるソケットであり、下腿義足に対する標準的なソケットである。下腿骨骨折の手術後、部分荷重より開始とならないような重度のケースや、早期より免荷での歩行導入が必要な症例で用いられる。
3．〇 正しい。両側金属支柱付膝装具が最も適切な補装具である。なぜなら、本症例は、膝の機能の低下が主な問題であるため（とはいえ、大腿四頭筋は2関節筋で、股関節の機能にも影響がありそうだが・・・本症例は17歳男性であるため、股関節の機能はほかの筋で補いきれると考えるべきか・・・）。ちなみに、膝装具とは、大腿部から下腿部までの構造で、膝の動きをコントロールし、膝関節の固定・動揺・不安定性・拘縮などの治療を目的とした装具である。変形性膝関節症や側副靭帯、十字靭帯などの損傷に用いられる。
4．× 両側金属支柱付短下肢装具の優先度は低い。なぜなら、本症例は、膝の機能の低下が主であるため。足関節の補助では、大腿四頭筋の筋力低下をカバーできず、膝折れを予防しきれないと考えられる。ちなみに、短下肢装具とは、足首の関節の動きを制限し、固定・動揺・拘縮などの治療を目的とした装具である。脳卒中患者の歩行の際に足首の固定や安定性の向上のために使用される。
5．× 両側金属支柱付長下肢装具の優先度は低い。なぜなら、本症例は、膝の機能の低下が主であるため。ちなみに、長下肢装具とは、立位訓練開始から装具をつけ、介助下での平行棒な歩行訓練が必要なレベルの重度の麻痺に適応となる。臨床では、重度弛緩性麻痺時には長下肢装具で立位練習を行い、股関節の収縮が得られてきた際に、短下肢装具へ移行しながら練習することが多い。
14 56歳の男性。身長165cm、体重45kg。肺癌の外来化学療法の治療中であったが、1週前から息苦しさがあり、呼吸困難が増悪したため緊急入院した。精査の結果、両肺の癌性胸膜炎と診断され、胸部単純CTで両側胸水を認めた。意識は清明。心拍数60/分、整。血圧102/78mmHg。呼吸数20/分。SpO2 95%（room air）。痰の喀出量が多く、頻回に努力性の咳嗽が出現し、安静時でも呼吸困難を訴えている。
理学療法の方針で適切なのはどれか。
1．背臥位をとらせる。
2．有酸素運動を行う。
3．理学療法は中止する。
4．ハフィングを指導する。
5．口すぼめ呼吸を指導する。
解答４
解説
・56歳の男性（身長165cm、体重45kg、両肺の癌性胸膜炎）。
・肺癌の外来化学療法の治療中。
・1週前から息苦しさがあり、呼吸困難が増悪した。
・胸部単純CT：両側胸水。
・意識清明、心拍数60/分、整。
・血圧102/78mmHg、呼吸数20/分、SpO2 95%。
・痰の喀出量が多く、頻回に努力性の咳嗽が出現。
・安静時でも呼吸困難を訴えている。
→ほかの選択肢も消去できる理由をあげられるようにしよう。本症例は、痰が多く、努力性の咳が頻発しているため、気道クリアランス（気道内の異物や痰を排出する能力）を促進し、呼吸困難の軽減を図る。したがって、【4．ハフィングを指導する】ことが望ましい。
→癌性胸膜炎とは、がんを原因に肺を覆う胸膜と胸壁側を覆う胸膜の間（胸膜腔）に胸水が異常にたまる病気で、悪性胸水とも呼ばれる。胸膜の炎症やリンパ流の障害によって胸水が貯留する。
1．× 背臥位をとらせる優先度は低い。なぜなら、胸水や呼吸困難がある場合、仰向けに寝ると横隔膜の動きが制限され、換気効率が低下し、さらなる呼吸困難を引き起こす恐れがあるため。したがって、起坐位のほか、座位や半座位の方が、呼吸は楽になることが多い（内臓が重力により下垂し呼吸がしやすくなるため）。
2．× 有酸素運動を行う優先度は低い。なぜなら、本症例は、安静時でも呼吸困難を訴えているため。さらなる有酸素運動は負担が大きすぎる。
3．× 必ずしも、理学療法は中止する必要はない。なぜなら、本症例のバイタルサインは、【リハビリテーションの中止基準（※下参照）】のいずれにも該当しないため。むしろ、呼吸困難や痰の多い状態では、適切な呼吸法や痰排出の指導（呼吸リハビリテーション）が必要である。
4．〇 正しい。ハフィングを指導する。なぜなら、ハフィングは、強制咳嗽よりも気道への負担が少なく、痰を効率的に排出できるため。特に、痰が多く、努力性の咳が頻発している状況では、無理な咳を軽減しながら効果的な気道クリアランスを促すことができる。ハフィングとは、排痰法のひとつで、「ハッ！ハッ！」と声を出さずに勢いよく息を吐く方法で、痰を一気に押し上げる働きをする。
5．× 口すぼめ呼吸を指導する必要はない。なぜなら、本症例の課題は、痰の排出であり、口すぼめ呼吸は痰排出に直接寄与するものではないため。ちなみに、口すぼめ呼吸とは、呼気時に口をすぼめて抵抗を与えることにより気道内圧を高め、これにより末梢気管支の閉塞を防いで肺胞中の空気を出しやすくする方法である。鼻から息を吸い、呼気は吸気時の2倍以上の時間をかけて口をすぼめてゆっくりと息を吐く。これにより末梢気道の閉塞を防いで肺胞中の空気を出しやすくなる。①気道の虚脱を抑える、②呼吸数の減少と一回換気量の増大、③動脈血ガス所見の改善、④換気血流の不均等分布の改善などの効果がある。
1. 積極的なリハを実施しない場合
[1] 安静時脈拍 40/分以下または 120/分以上
[2] 安静時収縮期血圧 70mmHg 以下または 200mmHg 以上
[3] 安静時拡張期血圧 120mmHg 以上
[4] 労作性狭心症の方
[5] 心房細動のある方で著しい徐脈または頻脈がある場合
[6] 心筋梗塞発症直後で循環動態が不良な場合
[7] 著しい不整脈がある場合
[8] 安静時胸痛がある場合
[9] リハ実施前にすでに動悸・息切れ・胸痛のある場合
[10] 座位でめまい，冷や汗，嘔気などがある場合
[11] 安静時体温が 38 度以上
[12] 安静時酸素飽和度（SpO2）90％以下
2. 途中でリハを中止する場合
[1] 中等度以上の呼吸困難，めまい，嘔気，狭心痛，頭痛，強い疲労感などが出現した場合
[2] 脈拍が 140/分を超えた場合
[3] 運動時収縮期血圧が 40mmHg 以上，または拡張期血圧が 20mmHg 以上上昇した場合
[4] 頻呼吸（30 回/分以上），息切れが出現した場合
[5] 運動により不整脈が増加した場合
[6] 徐脈が出現した場合
[7] 意識状態の悪化
3. いったんリハを中止し，回復を待って再開
[1] 脈拍数が運動前の 30％を超えた場合。ただし，2 分間の安静で 10％以下に戻らないときは以後のリハを中止するか，または極めて軽労作のものに切り替える
[2] 脈拍が 120/分を越えた場合
[3] 1 分間 10 回以上の期外収縮が出現した場合
[4] 軽い動悸，息切れが出現した場合
15 64歳の男性。バイク走行中に転倒し、救命救急センターへ搬入された。救急外来到着時の頚椎単純CTを下に示す。頸椎脱臼骨折と診断され、同日手術が施行された。術後、四肢麻痺と肛門周囲の感覚脱失を認め、Zancolliの四肢麻痺上肢機能分類C6B1完全麻痺の頚髄損傷と診断された。
目標として設定する動作で最も適切なのはどれか。
1．起き上がり動作
2．屋内平地での車椅子駆動
3．電動車椅子を用いた移動
4．側方アプローチの移乗動作
5．床から車椅子への移乗動作
解答１
解説
・64歳の男性（バイク走行中に転倒）。
・頸椎脱臼骨折、頚髄損傷（手術が施行）
・術後、四肢麻痺と肛門周囲の感覚脱失あり。
・Zancolliの四肢麻痺上肢機能分類：C6B1完全麻痺。
→C6機能残存レベルは、【主な動作筋】大胸筋、橈側手根屈筋、【運動機能】肩関節内転、手関節背屈、【移動】車椅子駆動（実用レベル）、【自立度】中等度介助（寝返り、上肢装具などを使って書字可能、更衣は一部介助）である。C6機能残存レベルのプッシュアップは、肩関節外旋位・肘関節伸展位・手指屈曲位にて骨性ロックを使用し、不完全なレベルであることが多い。
1．〇 正しい。起き上がり動作が目標として設定する動作である。C6残存レベルでの起き上がり方法は主に3種類あり、①モノにつかまって起き上がる方法、②「くの字」に体幹を屈曲してから起きる方法、③一側ずつ肘伸展位でロックして起き上がる方法がある。
・C6BⅠでの起き上がり動作は、柵を用いたベッド上での起き上がりでないと行えない。
・C6BⅡでの起き上がり動作は、支持物のない状態では一側ずつ肘伸展位でロックして起き上がる方法で可能となる。
・C7Aでの起き上がり動作は、肘関節伸展・手指伸展が可能となり、一側ずつ肘伸展位でロックして起き上がる必要はない。
2．× 屋内平地での車椅子駆動は、C5機能レベルでの目標である。第5頸髄節の運動機能は、肩関節：屈曲・伸展、外転、内外旋、肘関節：屈曲・回外が行える。そのため、ハンドリムに工夫を行うことによって平地自走は可能である。ただし、プッシュアップ動作はできないため、平地では車椅子や電動車椅子を使用する。自助具を用いた食事動作は、C5機能残存レベル（装具やスプリングバランサーの装着、自助具の使用など）で食事動作の獲得が可能である。
3．× 電動車椅子を用いた移動は、C4機能レベルでの目標である。Ｃ4機能残存レベルでは四肢を動かすことはできない。チンコントロール電動車椅子の適応は、C4残存機能レベルである。チンコントロール電動車椅子は、上肢が使えない人のために、あごを使ったジョイスティック・レバーの操作や、頭の動きや呼気による主電源や速度切換えスイッチ、リクライニング用のスイッチ操作を可能にしたものである。
4．× 側方アプローチの移乗動作は、C7機能レベルでの目標である。C7残存レベルの側方移乗は、トランスファーを使用せず行うことが可能である。ちなみに、C6機能残存レベルでは、上腕三頭筋が機能せず肘伸展位で肘をロックする必要がある。基本的には、前方移乗で行った方が安全に遂行できるが、側方移乗でもトランスファーボードを使用すれば可能である。
5．× 床から車椅子への移乗動作は、C8機能レベルでの目標である。ただし、プッシュアップ台をしようすることで、「C6B3残存」から可能となることもある。
（※引用：Zancolli E : Functional restoration of the upper limbs in traumatic quadriplegia. in Structural and Dynamic Basis of Hand Surgery. 2nd ed, Lippincott, Philadelphia, p229-262, 1979）
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