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11 64歳の女性。Parkinson病。Hoehn&Yalirの重症度分類ステージⅢ。薬物コントロールで、屋内での伝い歩きはできている。
運動機能の維持を目的とした作業療法で最も適切なのはどれか。
1．卓球
2．刺し子
3．塗り絵
4．ペグ移動
5．輪の移動
解答５
解説
・64歳の女性（Parkinson病）。
・Hoehn&Yalirの重症度分類ステージⅢ。
・薬物コントロールで、屋内での伝い歩き可。
→Hoehn&Yalirの重症度分類ステージⅢ（姿勢保持反射障害）に対する「運動機能の維持」を目的とした作業療法を選択しよう。ほかの選択肢が消去される理由を挙げられるようにしよう。
→パーキンソン病は、黒質のドパミン神経細胞の変性を主体とする進行性変成疾患である。４大症状として①安静時振戦、②筋強剛（筋固縮）、③無動・寡動、④姿勢反射障害を特徴とする。また、自律神経障害による便秘や起立性低血圧、排尿障害、レム睡眠行動障害などが起こる。
【Hoehn&Yahr の重症度分類ステージ】
ステージⅠ：片側のみの症状がみられる。軽症で機能障害はない。
ステージⅡ：両側の症状がみられるが、バランス障害はない。また日常生活・通院にほとんど介助を要さない。
ステージⅢ：歩行障害、姿勢保持反射障害が出現し、ADLの一部に介助が必要になる。
ステージⅣ：日常生活・通院に介助を必要とする。立位・歩行はどうにか可能。
ステージⅤ：寝たきりあるいは車いすで、全面的に介助を要する。歩行・起立は不能。
1．× 卓球より優先度が高いものがほかにある。なぜなら、本症例（ステージⅢ）に対し、卓球は素早い反応・ステップ・体幹回旋を要求され転倒リスクが高いと考えられるため。
2．× 刺し子より優先度が高いものがほかにある。なぜなら、刺し子は、座位での上肢操作が中心で、主に手指の巧緻性・感覚運動協調目的として行われるため。Hoehn&Yalirの重症度分類ステージⅢ（姿勢保持反射障害）に対する作業療法が優先される。
・刺し子とは、布に決まった線どおりに針と糸を通していく手仕事のことで、主に手指の巧緻性・感覚運動協調、集中、気持ちの安定を目的としている。
3～4．× 塗り絵/ペグ移動より優先度が高いものがほかにある。なぜなら、塗り絵は、座位での上肢操作が中心で、主に手指の巧緻性・感覚運動協調、集中、気持ちの安定、遂行機能を目的としているため。
5．〇 正しい。輪の移動が、本症例の運動機能の維持を目的とした作業療法である。なぜなら、輪の移動は、体幹の運動を伴うリーチ動作を通して、Hoehn&Yalirの重症度分類ステージⅢで低下しやすい姿勢制御（重心移動・バランス・姿勢反射）を反復練習できるため。また、図のように座位から行うことで、安全に実施できる。
12 52歳の女性。右利き。脳梗塞による右片麻痺。
この患者のSOAPによる作業療法記録の組合せで正しいのはどれか。
1．S：作業療法開始時の血圧は120/80mmHgであった。
2．O：作業療法でズボンの着脱訓練を3回実施する。
3．A：短期目標設定は「ズボンと下着の上げ下げを遂行できる」とする。
4．P：Brunnstrom法ステージは上肢V、手指V、下肢Ⅳであった。
5．P：「昨晩、右手で箸を操作できました」と発言があった。
解答３
解説
SOAP（subjective, objective, assessment, plan）とは、叙述的経過記録方式の問題志向型記録のことである。
S＝主観的データ（自覚症状などの患者の訴え）
O＝客観的データ（他覚所見：診察所見・血液検査・検査所見）
A＝評価（S・Oをもとにした患者の状態の評価・考察）
P＝計画（Aをもとにした今後の検査・治療・患者教育の計画・方針）
で、経過を記録する。
1．× 作業療法開始時の血圧は120/80mmHgであった。
4．× Brunnstrom法ステージは上肢V、手指V、下肢Ⅳであった。
これは、「S（主観的データ）」ではなくO（客観的データ）である。なぜなら、Brunnstrom法・血圧は、測定による数値化された客観的データであるため。
2．× O：作業療法でズボンの着脱訓練を3回実施する。
これは、「O（客観的データ）」ではなくP（計画）である。なぜなら「〜を実施する」は、予定となり介入計画（何を何回やるか）であるため。
3．〇 正しい。A：短期目標設定は「ズボンと下着の上げ下げを遂行できる」とする。なぜなら、短期目標は、評価（S・Oをもとにした患者の状態の評価・考察）の最終段階でできるものであるため。つまり、評価（A）に基づいて設定されるのが目標である。近い未来（明日とか）に実施するものはP（計画）、週・月単位の目標（実現不透明）は、評価者の考察が入っていれば評価（A）である。
※説明が分かりにくかったらすみません（選択肢2と比較するとわかりやすいかもしれないです）。
・A（評価）：短期目標設定は「ズボンと下着の上げ下げを遂行できる」とする。
・P（計画）：作業療法でズボンの着脱訓練を3回実施する。
※ただし、実際の臨床でも短期目標の設定をP（計画）に書いているスタッフいます（私も書いていたような…）。
5．× 「昨晩、右手で箸を操作できました」と発言があった。
これは、「P（計画）」ではなくS（主観的データ）である。なぜなら、患者の発言（本人の報告）であるため。
13 48歳の男性。工場勤務から管理職に抜擢され時間外労働が増えた。精力的に取り組んでいたが、熱心に指導してきた部下の退職を契機に自責的になり、出勤できず、家で寝ていることが増えた。妻の勧めで入院し、薬物療法が開始された。睡眠障害や倦怠感が若干軽減し、入院10日目に作業療法が処方された。導入時面接では返答がスムーズにできず、「動けない」「何もしたくない」「退職したい」と述べた。
作業療法士の対応で最も適切なのはどれか。
1．身体機能を評価する。
2．導入をいったん中止する。
3．面接はパラレルな場で行う。
4．退職について妻と相談するよう勧める。
5．入院生活チェックリストの記入を促す。
解答５
解説
・48歳の男性（管理職に抜擢）。
・時間外労働が増えた。
・精力的に取り組んでいたが、熱心に指導してきた部下の退職を契機に自責的になり、出勤できず、家で寝ていることが増えた。
・妻の勧めで入院し、薬物療法が開始された。
・睡眠障害や倦怠感が若干軽減し、入院10日目に作業療法が処方。
・導入時面接では返答がスムーズにできず、「動けない」「何もしたくない」「退職したい」と述べた。
→本症例は、うつ病の急性期～回復前期の移行期間である。この時期は、症状悪化に配慮しつつ、無理をせず受け入れられる体験をこなしていく。精神状態は不安定なことが多いため、自信を失う恐れや頑張りすぎてしまう作業は避けるべきである。
1．× 身体機能を評価する必要はない。なぜなら、導入時面接では「動けない」「何もしたくない」と述べているのは、身体機能（筋力や関節可動域）の問題ではないため。うつ病の症状にも変動がある（夕方に倦怠感が増す傾向）。身体機能の評価だけでなく、活動耐性（体調が良い時間帯、歩行、ADL、疲労の出方）などを含む広い意味での評価を実施する。まず客観的評価で、現状の生活リズムや負荷量を把握する必要がある。例えば「午前は全く動けないが夕方は少し動ける」なら、OTは午後の短時間から。起立でふらつく・息切れが強いなら、作業は座位短時間から始めるなど。
2．× 導入をいったん中止する必要はない。なぜなら、本症例は、睡眠障害や倦怠感が若干軽減し、（医師の判断で）入院10日目に作業療法が処方されているため。うつの意欲が低い時期ほど、無理のないかつ有効的な形で「関わりを開始、継続、評価し、支援につなぐ」ことが治療につながる。即中止は治療機会を失う可能性が高く、現時点で、作業療法の導入からいったん中止にすべき判断までには至らない（医師と相談して決めることでもある）。
3．× 面接はパラレルな場で行う必要はない。むしろ、本症例は、「退職したい」と繊細な問題も抱えているため、個室やプライバシーが保証された部屋のほうが望ましい。
・パラレルな場とは、場を共有しながら集団内での課題や制約を設けず、個別に治療者と課題を進めていく治療構造である。団内での適応が難しい自閉症スペクトラム障害の患者には対応できる。
4．× 退職について妻と相談するよう勧める必要はない。なぜなら、退職は重要な人生の決断であるため。うつ病の急性期や回復前期の重要な決断は、さらなる後悔や症状悪化につながりやすい。したがって、うつ病患者の対応の一つに、重要事項の判断・決定は先延ばしにするよう伝えることがあげられる。
5．〇 正しい。入院生活チェックリストの記入を促す。なぜなら、本症例は、入院10日目に作業療法が処方され、導入時面接では返答がスムーズにできていない状況であるため。返答が遅く、意欲低下が強い患者でも、現在の生活状況と主観的体験を負担少なく把握しやすい。
・入院生活チェックリスト（ISDA；Inventory Scale of Daily Activities for Sub-acute In-patients）とは、患者の入院生活の状況を確認するための質問紙で、早期作業療法の介入時に利用する尺度として開発された（福島ら, 2011）。睡眠3項目，食事3項目，整容2項目，現実感3項目，作業遂行8項目について、主観的体験の強さを 0～100で評価するVASと，行動範囲，関わりをもつ人，空き時間の過ごし方を答える選択項目，気になっている・気がかりなことを記載する自由記載欄から構成され、障害の種別を問わず利用でき、信頼性と妥当性が確認されている（※参考：「うつ病治療ガイドライン —精神科作業療法—」）。
かかりやすい：几帳面で完璧主義、責任感が強い人が多い。
うつ病の特徴：意欲低下、精神運動抑制などの症状のため、自己評価が低く、疲労感が強い。
①調子が悪いのは病気のせいであり、治療を行えば必ず改善すること。
②重要事項の判断・決定は先延ばしにする。
③自殺しないように約束してもらうことなど。
【作業基準】
①工程がはっきりしている。
②短期間で完成できる。
③安全で受身的で非競争的である。
④軽い運動（いつでも休憩できる）
【対応】
①気持ちを受け入れる。
②共感的な態度を示す。
③心理的な負担となるため、激励はしない。
④無理をしなくてよいことを伝える。
⑤必ず回復することを繰り返し伝えていく。
⑥静かな場所を提供する。
14 23歳の男性。中学生の頃から対人緊張が強く、人前での食事で発汗や赤面、緊張が強まることがあった。進学後も実習の発表時に緊張が強く、動悸や発汗を苦にしていた。卒業後に、病院で作業療法士として働いていたが、通勤中のバスに停留所から同僚が数人乗り込んでくると、動悸、振戦、発汗が生じるようになった。車内に知り合いがいなければ不安や自律神経症状を生じることはない。
この患者の障害で最も考えられるのはどれか。
1．強迫症〈強迫性障害〉
2．社交不安症〈社交不安障害〉
3．パニック症〈パニック障害〉
4．解離性同一症〈解離性同一性障害〉
5．演技性パーソナリティ症〈演技性パーソナリティ障害〉
解答２
解説
・23歳の男性。
・中学生の頃から対人緊張が強く、人前での食事で発汗や赤面、緊張が強まることがあった。
・進学後も実習の発表時に緊張が強く、動悸や発汗を苦にしていた。
・通勤中のバスに停留所から同僚が数人乗り込んでくると、動悸、振戦、発汗が生じる。
・車内に知り合いがいなければ不安や自律神経症状を生じることはない。
→ほかの選択肢が消去される理由を挙げられるようにしよう。
1．× 強迫症〈強迫性障害〉より考えられるものがほかにある。なぜなら、本症例のような「他者の視線・評価で誘発される生理症状（動悸、振戦、発汗）」との関連性が低いため。
・強迫性障害とは、自分の意志に反する不合理な観念（強迫観念）にとらわれ、それを打ち消すために不合理な行動（強迫行為）を繰り返す状態をいう。治療として、①SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）、②森田療法、③認知行動療法などである。
2．〇 正しい。社交不安症〈社交不安障害〉が、この患者の障害で最も考えられる。なぜなら、本症例は、他者から注目・評価される状況で一貫して不安と自律神経症状（発汗、赤面、振戦、動悸）が誘発され、知り合いがいない状況では生じないため。つまり、評価恐怖が核心である。
・社交不安障害（社会恐怖、社交不安症）は、学童期～思春期の発症が多い。一方、25歳以上での発症はまれといわれている。対人場面において、過剰な不安や緊張が誘発されるあまり、動悸・震え・吐き気・赤面・発汗などの身体症状が強く発現する。
3．× パニック症〈パニック障害〉より考えられるものがほかにある。なぜなら、本症例は、他者の視線・評価で誘発されるため（誘発要因があるため）。
・パニック症〈パニック障害〉とは、誘因なく突然予期せぬパニック発作（動悸、発汗、頻脈などの自律神経症状、狂乱・死に対する恐怖など）が反復して生じる状態をいう。また発作が起こるのではないかという予期不安を認め、しばしば広場恐怖を伴う。治療として、①SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）、②抗不安薬、③認知行動療法などである。本症例は、「プレゼンテーション」が原因で出現している。
4．× 解離性同一症〈解離性同一性障害〉より考えられるものがほかにある。なぜなら、本症例のような「他者の視線・評価で誘発される生理症状（動悸、振戦、発汗）」との関連性が低いため。
・解離性障害とは、心的外傷体験・人間関係などを原因として、それらの問題を抱えきれず、記憶・同一性の統合を失うことで当面の苦痛を回避する行動をいう。健忘、混迷状態、解離性同一性障害（多重人格）、Ganser症候群（偽認知症の一つで的外れ応答が特徴）などがみられる。疾病利得が根底に存在する。
5．× 演技性パーソナリティ症〈演技性パーソナリティ障害〉より考えられるものがほかにある。なぜなら、本症例のような「他者の視線・評価で誘発される生理症状（動悸、振戦、発汗）」との関連性が低いため。
・演技性パーソナリティ障害とは、自己の感情を誇張して表出し、他人の影響を受けやすく、自分が注目・賞賛の対象になるように絶えず求めているパーソナリティ障害である。
15 24歳の女性。2年前、大学卒業時に統合失調症で3か月間入院した。退院後、アルバイトを転々とし、1年前に再発し入院した。退院後はデイケアに通所し、就労準備プログラムに参加した。作業でのケアレスミスが多く見られ、スタッフとの面談で「作業を説明されても途中から理解できなくなる。働く自信がない」と語った。
この患者の評価で最も適切なのはどれか。
1．RAS
2．BACS
3．意志質問紙
4．VPI職業興味検査
5．役割チェックリスト
解答２
解説
・24歳の女性。
・2年前：大学卒業時に統合失調症で3か月間入院。
・退院後：アルバイトを転々とし、1年前に再発し入院。
・退院後：デイケアに通所し、就労準備プログラムに参加。
・作業でのケアレスミスが多く見られた。
・スタッフとの面談で「作業を説明されても途中から理解できなくなる。働く自信がない」と語った。
→本症例は、統合失調症の維持期に該当する。設問文から、「説明が途中から理解できない」「ケアレスミス多い」ということで、認知機能（注意・記憶・遂行機能）評価が最優先と考えられる。
→統合失調症とは、幻覚・妄想・まとまりのない発語および行動・感情の平板化・認知障害ならびに職業的および社会的機能障害を特徴とする。原因は不明であるが、遺伝的および環境的要因を示唆する強固なエビデンスがある。好発年齢は、青年期に始まる。治療は薬物療法・認知療法・心理社会的リハビリテーションを行う。早期発見および早期治療が長期的機能の改善につながる。統合失調症患者の約80％は、生涯のある時点で、1回以上うつ病のエピソードを経験する。統合失調症患者の約5～6％が自殺し，約20％で自殺企図がみられる。したがって、うつ症状にも配慮して、工程がはっきりしたものや安全で受け身的で非競争的なものであるリハビリを提供する必要がある（※参考：「統合失調症」MSDマニュアル様HPより）。
1．× RAS（Recovery Assessment Scale：リカバリー評価尺度）は、精神疾患を持つ人の回復（リカバリー）の状況を、本人の視点から評価する尺度である。自己肯定感や生活の質を測定する。5項目により構成されており、①目標/成功志向・希望、②他者への信頼、③自信を持つこと、④症状に支配されないこと、④手助けを求めるのをいとわないことがあげられる（※参考：「日本語版24項目版 Recovery Assessment Scale」Kobe University様HPより）。
2．〇 正しい。BACSが優先される。なぜなら、本症例は、「説明が途中から理解できない」「ケアレスミス多い」ということで、認知機能（注意・記憶・遂行機能）評価が最優先と考えられるため。
・BACS（The Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia：統合失調症認知機能簡易評価尺度）は、統合失調症の認知機能を評価するため用いる。6つの認知機能（①言語性記憶と学習、②ワーキング・メモリ（作動記憶）、③運動機能、④注意と情報処理速度、⑤言語流暢性、⑥遂行機能）を評価する。ただし、言語流暢性のみ2つの検査があるので、7つの検査で構成されている。
3．× 意志質問紙は、作業や活動への取り組み度・集中度合いを観察する。14項目に対して各4点満点、計56点満点で評価するものである。本症例の主問題である「認知機能低下による作業理解困難・ミス」の評価としては優先度が低い。
4．× VPI職業興味検査とは、160項目の具体的な職業に対する興味・関心の有無の回答から、6つの興味領域（現実的・研究的・芸術的・社会的・企業的・慣習的）に対する興味の程度と5つの傾向尺度（自己統制・男性ー女性傾向・地位志向・稀有反応・黙従反応）に対する個人の特性を測定するものである。
5．× 役割チェックリストは、10の役割の有無と価値を評価する。役割チェックリストは、学生・勤労者・ボランティア・養育者・家庭維持者・友人・家族の一員・宗教の参加者・趣味人/アマチュア・組織の参加者の10の役割について過去や現在・将来に「行った・行うか」また、「それらの価値」についてチェックするものである。
