第59回（R6）作業療法士国家試験　解説【午後問題16～20】

解答５

解説

1.3．×　認知機能が変動する/具体的な幻視について話す/睡眠時に大きな声で寝言を言うことは、レビー小体型認知症の特徴である。レビー小体型認知症とは、Lewy小体が広範な大脳皮質領域で出現することによって、①進行性認知症と②パーキンソニズムを呈する病態である。認知機能の変動・動揺、反復する幻視（人、小動物、虫）、パーキンソニズム、精神症状、REM睡眠型行動異常症、自律神経障害などが特徴である。実際にはいない人が見える「幻視」、眠っている間に怒鳴ったり、奇声をあげたりする異常言動などの症状が特徴的である。頭がはっきりしたり、ボーッとしたり、日によって変動することもある。レビー小体型認知症そのものを治す治療はなく、現状では症状に対する薬を使用して効果をみる。抗精神薬による精神症状のコントロールと抗パーキンソン病薬による運動症状の改善、自律神経障害に対しての血圧コントロールなどがある。
2．×　いつも同じ席に座りたがることは、前頭側頭型認知症の特徴である。病理所見として、前頭葉と側頭葉が特異的に萎縮する特徴を持つ認知症である。脳血流量の低下や脳萎縮により人格変化、精神荒廃が生じ、植物状態におちいることがあり、2～8年で衰弱して死亡することが多い。発症年齢が50～60代と比較的若く、初発症状は人格障害・情緒障害などがみられるが、病期前半でも記憶障害・見当識障害はほとんどみられない。働き盛りの年代で発症することが多いことで、患者さんご本人が「自分は病気である」という自覚がないことが多い。その後、症状が進行するにつれ、性的逸脱行為（見知らぬ異性に道で抱きつくなどの抑制のきかない反社会的な行動）、滞続言語（何を聞いても自分の名前や生年月日など同じ語句を答える）、食行動の異常（毎日同じものを食べ続ける常同行動）などがみられる。治療は、症状を改善したり、進行を防いだりする有効な治療方法はなく、抗精神病薬を処方する対症療法が主に行われている（参考：「前頭側頭型認知症」健康長寿ネット様HPより）。
5．〇　正しい。外出時に帰ることができなくなる。アルツハイマー病の特徴は、①初期から病識が欠如、②著明な人格崩壊、③性格変化、④記銘力低下、⑤記憶障害、⑥見当識障害、⑦語間代、⑧多幸、⑨抑うつ、⑩徘徊、⑩保続などもみられる。

解答３・５

解説

1．×　「量を減らして飲んで下さい」「内服を中止して様子をみましょう」と伝える必要はない。なぜなら、作業療法の独断で服薬の中断・減量は行えないため。減量に関して、チームで共有しながら、最終的には主治医の指示が必要となる。
2．×　「薬には副作用があるものですよ」と伝える必要はない。なぜなら、患者の発言「薬の副作用が心配なので内服をやめたい」という不安に対し、一方的に説得され、否定にもとられかねない発言であるため。まずは、傾聴や受容、共感が必要である。
3．〇　正しい。「どのような副作用が心配ですか」と声掛けする。なぜなら、具体的に気になる副作用を聞いておくことで、主治医やナースに報告でき、服薬の変更の調整も具体的に行えるため。複数服薬している場合、副作用の心配がある薬の判断もつきやすい。また、患者に質問することにより、精神的に安心し信頼関係の構築にも寄与する。
5．〇　正しい。「次の外来で医師に相談してみましょう」と声掛けする。なぜなら、服薬の減量に関して、最終的には主治医の判断が必要となるため。

解答４

解説

1．×　言語的交流が「必要な」ではなく不必要な作業を行う。なぜなら、本症例は社交不安障害であり、中学時代から自閉的な生活を過ごしているため。言語的交流が必要な作業は、他者と交流を強制されるため負担が大きすぎると考えられる。
2．×　就職希望の職種の聴取を行うのは時期尚早である。なぜなら、本症例は社交不安障害の導入期で、これまで就職せずに自閉的な生活を送っていたため。現在、薬物療法で外出可能な状態でもあるが、睡眠障害もみられることから生活リズムの評価・獲得のほうが優先される。
3．×　他者と共同製作作業を行う必要はない。なぜなら、本症例は社交不安障害であり、中学時代から自閉的な生活を過ごしているため。他者と共同製作作業は、他者と交流を強制されるため負担が大きすぎると考えられる。
4．〇　正しい。プラモデル製作を行う。なぜなら、本症例は社交不安障害で、自宅での生活は一人で工作やプラモデル作りをして過ごしていたため。ただでされ作業療法士と対人する際それも負担となりやすい。親しみのある作業で、対人作業ではないのが好ましい。
5．×　履歴書の書き方の学習会に参加する必要はない。なぜなら、本症例から就職の希望は聞かれていないため。また、本症例は社交不安障害であり、中学時代から自閉的な生活を過ごしている。学習会のような不特定多数と会うのは時期尚早といえる。

解答３

解説

1．×　性的逸脱行為に注意するのは、前頭側頭型認知症である。病理所見として、前頭葉と側頭葉が特異的に萎縮する特徴を持つ認知症である。脳血流量の低下や脳萎縮により人格変化、精神荒廃が生じ、植物状態におちいることがあり、2～8年で衰弱して死亡することが多い。発症年齢が50～60代と比較的若く、初発症状は人格障害・情緒障害などがみられるが、病期前半でも記憶障害・見当識障害はほとんどみられない。働き盛りの年代で発症することが多いことで、患者さんご本人が「自分は病気である」という自覚がないことが多い。その後、症状が進行するにつれ、性的逸脱行為（見知らぬ異性に道で抱きつくなどの抑制のきかない反社会的な行動）、滞続言語（何を聞いても自分の名前や生年月日など同じ語句を答える）、食行動の異常（毎日同じものを食べ続ける常同行動）などがみられる。治療は、症状を改善したり、進行を防いだりする有効な治療方法はなく、抗精神病薬を処方する対症療法が主に行われている（参考：「前頭側頭型認知症」健康長寿ネット様HPより）。
2．×　複数の課題を「同時進行」で行う必要はない。なぜなら、認知症患者に二重課題は、注意力の分散や困惑を招きやすいため。ちなみに、二重課題法とは、練習課題とそれ以外の課題とを同時に遂行してもらう方法である。練習課題に加えて注意力を分散させる課題を同時遂行してもらう。例えば、歩行中に計算やしりとりなどをすることである。外傷性脳損傷による注意障害に対して用いられることが多い。
3．〇　正しい。認知機能の日内変動に注意する。なぜなら、本症例は、レビー小体型認知症が疑われるため。レビー小体型認知症の特徴として、日内変動：頭がはっきりしたり、ボーッとしたり、日によって変動することもある。
4．×　「未経験の活動種目」ではなく馴染みの作業を中心に行う。なぜなら、馴染みの作業は、得意なことが多く、混乱・困惑を防ぎ、自信や安心感を取り戻せるため。
5．×　流動的に活動メンバーを入れ替える必要はない。何の活動メンバーかは疑問ではあるが、新しい人や活動を覚える（変化が多い）と困惑や不安の増大つながりかねない。

解答５

解説

1．×　就労定着支援の利用を勧めることの優先度は低い。なぜなら、本症例の生活の課題は聞かれていないため。また、現在無職である。就労定着支援とは、就労移行支援、就労継続支援などの利用を経て、通常の事業所に新たに雇用され6か月を経過したもので3年が限度である。障害者の就労や、就労に伴って生じている生活面での課題を解決し、長く働き続けられるようにサポートする。就労に伴う環境変化などの課題解決（①生活リズム、②家計や体調の管理など）に向けて、必要な連絡調整や指導・助言などの支援を実施する。
2．×　休息を目的とした入院を勧めることの優先度は低い。なぜなら、本症例の統合失調症の症状（幻覚、妄想など）は、日常生活に支障が出ているとはいえず、症状の変化は見られないため。
3．×　一般就労をあきらめるように伝えることの優先度は低い。なぜなら、本症例は1年で退職しているものの、言い換えると1年間就労できていたため。今回、ケーキ屋さんは、注意・集中力の低下により、商品名を覚えるのが困難で退職に至った。したがって、次の就職先は、ケーキ屋さんより品物が少なく、注意・集中力を必要としない職種を選べることができれば、一般就労も可能と考えられる。
4．×　就労継続支援A型事業所を紹介するより優先されるものが他にある。なぜなら、本症例は1年間就労しているため。就労継続支援A型の対象者は、就労移行支援事業を利用したが就職に結び付かない者など、通常の事業所に雇用されることが困難な65歳未満の障害者に対して、雇用契約による就労機会を提供するものである。
5．〇　正しい。認知機能の改善を目指したプログラムへの参加を勧める。なぜなら、本症例は、認知のゆがみを呈していると考えられるため。認知のゆがみは、統合失調症患者の特徴で、判断力・計画性などの認知機能が障害されるものを指す。①全か無か思考、②一般化のしすぎ、③心のフィルターなどの思考の偏りである。それに対して、認知行動療法を用いて思考の偏りに修正する方法が一般的である。