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次の文により11、12の問いに答えよ。
65歳の男性。喫煙歴40年。最近、階段を昇ると強い息切れを感じるようになり受診。FEV1：1.2L、%VC：82%、FEV1/FVC：55%、SpO2：95%（安静時）、mMRCスケールはGrade2であった。日中は自宅で過ごすことが多く、洗濯や簡単な料理などは自分で行っている。
11 この患者に当てはまる疾患で最も適切なのはどれか。
1．COPD
2．肺線維症
3．肺結核後遺症
4．原発性肺高血圧症
5．Duchenne型筋ジストロフィー
解答１
解説
（※図引用：「呼吸機能検査 フロー・ボリューム曲線」医學事始様HPより）
・65歳の男性（喫煙歴40年）。
・最近、階段を昇ると強い息切れを感じる。
・FEV1：1.2L、%VC：82%、FEV1/FVC：55%、SpO2：95%（安静時）、mMRCスケールはGrade2。
・日中は自宅で過ごすことが多く、洗濯や簡単な料理などは自分で行っている。
→本症例は、閉塞性換気障害が疑われる（根拠：%VC：82%、FEV1/FVC：55%）。選択肢の中から閉塞性換気障害を選択しよう。閉塞性換気障害とは、気道が狭くなり、息を吐き出しにくくなる障害のことである。主に、気管支喘息、気管支拡張症、慢性閉塞性肺疾患（COPD）などが該当する。
1．〇 正しい。COPD（慢性閉塞性肺疾患）が最も考えられる疾患である。なぜなら、閉塞性換気障害に該当するため。
・慢性閉塞性肺疾患とは、以前には慢性気管支炎や肺気腫と呼ばれてきた病気の総称である。他の特徴として、肺の過膨張、両側肺野の透過性亢進、横隔膜低位、横隔膜の平低化、滴状心などの特徴が認められる。進行性・不可逆性の閉塞性換気障害による症状が現れる。
2．× 肺線維症は、拘束性換気障害に該当する。
・肺線維症とは、肺胞の周りの間質の壁が炎症により厚くなり、線維化している状態のことである。原因としては、職業上の粉塵吸入やペット飼育などの住環境、薬剤や健康食品（薬剤性肺障害）、関節リウマチ他の膠原病などさまざまなものが考えられる。
3．× 肺結核後遺症は、拘束性換気障害に該当する。
・肺結核後遺症とは、肺結核の治療後に肺へ傷あとや硬い変化が残り、肺が十分にふくらみにくくなる状態である。その結果、拘束性換気障害を示し、深く息を吸いにくくなったり、息切れしやすくなったりする。
4．× 原発性肺高血圧症より優先されるものが他にある。なぜなら、本症例は、喫煙歴が長く、FEV1/FVC低下という明瞭な閉塞性障害の所見があるため。
・原発性肺高血圧症とは、肺高血圧症のうち、原因疾患がないにもかかわらず、肺小動脈が狭窄し肺動脈圧が上昇した病態である。平均年齢40歳ぐらいの比較的若い女性に多く、進行性である。
5．× Duchenne型筋ジストロフィーより優先されるものが他にある。なぜなら、本症例は、65歳男性の労作時息切れとして考える疾患であるため。
・Duchenne型筋ジストロフィーとは、幼児期から始まる筋力低下・動揺性歩行・登攀性歩行・仮性肥大を特徴とするX連鎖劣性遺伝病である。筋ジストロフィー症の中でもっとも頻度が高い。3歳頃に歩行や粗大運動の異常で気がつかれることが多い。
拘束性換気障害：肺結核、肺線維症など。
閉塞性換気障害：気管支喘息、気管支拡張症など。
混合性障害：肺気腫
次の文により11、12の問いに答えよ。
65歳の男性。喫煙歴40年。最近、階段を昇ると強い息切れを感じるようになり受診。FEV1：1.2L、%VC：82%、FEV1/FVC：55%、SpO2：95%（安静時）、mMRCスケールはGrade2であった。日中は自宅で過ごすことが多く、洗濯や簡単な料理などは自分で行っている。
12 この患者へのADL指導で最も適切なのはどれか。
1．洗髪動作は両手で行う。
2．食事の際にはPSBを使用する。
3．洗体時にはハンドタオルの使用を勧める。
4．動作時の口すぼめ呼吸の実施を指導する。
5．呼吸困難を認めればベッド上で過ごすように助言する。
解答４
解説
（図引用：「息切れを増強させる4つの動作のイラスト（慢性呼吸器疾患）」看護roo!看護師イラスト集）
・65歳の男性（喫煙歴40年）。
・最近、階段を昇ると強い息切れを感じる。
・FEV1：1.2L、%VC：82%、FEV1/FVC：55%、SpO2：95%（安静時）、mMRCスケールはGrade2。
・日中は自宅で過ごすことが多く、洗濯や簡単な料理などは自分で行っている。
→本症例は、慢性閉塞性肺疾患（COPD）が疑われる。慢性閉塞性肺疾患に対する理学療法としては、呼吸訓練 （口すぼめ呼吸、 腹式呼吸など）、 呼吸筋の筋力増強、正しい排痰法による気道浄化、歩行訓練などが挙げられる。
1．× 洗髪動作は、「両手」ではなく片手で行う。なぜなら、両手を使用した洗髪は、両上肢を挙上し負荷も大きく、胸郭の動きも制限されるため。それでも呼吸が乱れる場合は、洗髪時はシャンプーハットを使用するなどといった対応が必要である。
2．× 食事の際には、PSBを使用する必要はない。なぜなら、慢性閉塞性肺疾患（COPD）は、上肢の筋力が著明に低下するわけではないため。食事の際は、嚥下の際に、呼吸が乱れやすいため、一口量を調整したり、息を整えながら食べるといった指導を行うことが多い。
・PSB（ポータブル スプリング バランサー）は、高位脊髄損傷、筋ジストロフィー、腕神経叢麻痺、多発性筋炎、筋萎縮性側索硬化症、Guillain-Barre症候群などで適応となる。わずかな力でも自由に自分の意思で上肢を動かすことができる。
3．× 洗体時には、「ハンドタオル」ではなく長めタオルの使用を勧める。なぜなら、短いハンドタオルの使用は、背中を洗体する際に腕が肩より上にあげたり、前かがみになったり、呼吸が乱れるため。連続動作によって息切れが出やすいため、長く大きめなタオルを使用し、一度に洗える面積を大きくすることも、呼吸苦改善に有効である。
4．〇 正しい。動作時の口すぼめ呼吸の実施を指導する。なぜなら、口すぼめ呼吸は、呼気時に気道内圧を高めて気道虚脱や息止めを防ぎ、息切れを軽減し、ADLを行いやすくするため。
・口すぼめ呼吸とは、呼気時に口をすぼめて抵抗を与えることにより気道内圧を高め、これにより末梢気管支の閉塞を防いで肺胞中の空気を出しやすくする方法である。鼻から息を吸い、呼気は吸気時の2倍以上の時間をかけて口をすぼめてゆっくりと息を吐く。これにより末梢気道の閉塞を防いで肺胞中の空気を出しやすくなる。①気道の虚脱を抑える、②呼吸数の減少と一回換気量の増大、③動脈血ガス所見の改善、④換気血流の不均等分布の改善などの効果がある。
5．× 呼吸困難を認めればベッド上で過ごすように助言する必要はない。なぜなら、過度の安静につながるため。過度の安静は、身体活動性の低下と廃用を招き、かえってADLやQOLを悪化させる。
グレード0：激しい運動をしたときだけ息切れがする。
グレード1：平坦な道を早足で歩く，あるいは緩やかな上り坂を歩くときに息切れがある。
グレード2：息切れがあるので，同年代の人よりも平坦な道を歩くのが遅い，あるいは平坦な道を自分のペースで歩いているとき，息切れのために立ち止まることがある。
グレード3：平坦な道を約100m，あるいは数分歩くと息切れのために立ち止まる。
グレード4：息切れがひどく家から出られない，あるいは衣服の着替えをするときにも息切れがある。
（動画でわかる呼吸リハビリテーション第4版p137より引用）
13 72歳の女性。右利き。左被殻出血後6週が経過した。現在、回復期リハビリテーション病棟に入院中である。Brunnstrom法ステージは右上肢Ⅲ、手指Ⅱ、下肢Ⅳであり、座位保持は自立している。言語理解と発語に問題はない。食事動作はFIMで6、更衣（上半身）は3であった。興味関心チェックシートでは「料理」や「園芸」への関心が示されていた。
作業療法で最も適切なのはどれか。
1．集団活動を導入する。
2．利き手交換訓練を行う。
3．上肢の機能回復を優先する。
4．食事動作訓練を積極的に行う。
5．園芸は退院後の課題と位置づける。
解答２
解説
・72歳の女性（右利き、左被殻出血後6週）。
・現在：回復期リハビリテーション病棟に入院中。
・Brs：右上肢Ⅲ、手指Ⅱ、下肢Ⅳ。
・言語理解と発語：問題はない。
・FIM：食事動作6、更衣（上半身）3。
・興味関心チェックシートでは「料理」や「園芸」への関心が示されていた。
→本症例（左被殻出血後6週）のBrs：手指Ⅱ、FIM：更衣（上半身）3点（中等度介助：50％〜75％未満を自力）をどのように解釈するかで、議論が分かれそうな問題である。
1．× 集団活動を導入することよりも優先されることが他にある。なぜなら、本症例の言語理解と発語に問題はなく、興味関心チェックシートには「料理」や「園芸」など、1人で楽しめるものを多く含むため。集団活動は、意欲向上や対人交流、活動参加のきっかけとして有用なことがあるが、現時点では麻痺側上肢の改善が優先される。
2．〇 正しい。利き手交換訓練を行う。なぜなら、まず本症例は、更衣（上半身）がFIM3点であることから、左手（非麻痺側）を健側として使えていない可能性が高いため。左被殻出血後6週経過で、回復期リハビリテーション病棟に入院中である時点で、まず左手の活用により日常生活動作の獲得・自立度の向上（特に、上半身の更衣）が優先されるべきと考えられる。また、本症例のBrs：手指Ⅱ（自動的手指屈曲わずかに可能）である。この時点で、書字が可能となるレベルまで改善が見込める可能性は低いと考え、利き手交換の必要性は高いと考えられる。とはいえ、一般的に、利き手交換のタイミングは、半年経過後、重度の右麻痺（右利き）で廃用手であれば、利き手交換を念頭に置くことが多い。
・利き手交換は、廃用手を促進しかねず、少なくとも発症1か月は麻痺の回復の程度を観察したい。脳卒中発症後2週間以内には、発症前と異なる皮質マッピングを再構成し始め、発症後1ヶ月はシナプス可塑性が高められる最も重要な時期であり、回復の大部分は、発症後3ヶ月以内におこるとされている。特に、運動麻痺が軽度～中等度の症例では、この時期にいかに麻痺手の使用頻度を増やすかが、機能予後に大きく影響する。（参考：「上肢機能障害に対する治療」）
3．× 必ずしも、上肢の機能回復を優先する必要はない（併走して行っていく）。なぜなら、本症例のFIMは、更衣（上半身）3点（中等度介助：50％〜75％未満を自力）で、その理由・問題が「上肢の機能の低下」と判断すべきではないため。単に、筋力や分離運動を上げることだけではなく、対象者の困りごとや実際の動作、希望、生活背景を踏まえて、どの作業をどう再獲得するかを決める。実際の動作練習（座位で行うなど）や洋服の変更が必要となる。
※ただし、本症例は、左被殻出血後6週で、麻痺側上肢にまだ回復の余地があると考えられる。また、本症例のBrsは、右上肢Ⅲ、手指Ⅱ、下肢Ⅳで重度麻痺ではあるものの完全弛緩ではなく、回復を促す余地がある段階であるため、上肢の機能回復を優先ではないものの併走して行っていく必要がある。
4．× 食事動作訓練を積極的に行うことよりも優先されることが他にある。なぜなら、食事動作はすでにFIM6（補助具や時間はかかっても修正自立レベル）であるため。より介助量や支援が必要な課題への介入を優先すべきである。
5．× あえて、園芸は、「退院後の課題」と位置づける必要はない。なぜなら、関心のあること（本症例でいえば「園芸」）は、作業療法の目標設定や課題選択に活かすことができるため。したがって、入院中での作業療法でも、本人にとって意味のある作業を取り入れることで、訓練の動機づけや実用性が高まる。
以前、回復期病院に勤めていた経験があるのですが、「利き手交換」＝「回復のあきらめ」→『あまり言葉に出してはいけない訓練名』として扱われていた記憶があります。
利き手交換訓練のデメリットばかり患者さんに言いつけ、さも将来改善の見込みが保証されているように言っても、意外と働いている自分が疲弊してきます。
確かに患者さんのモチベーションにつながるときもありますが、ときに「自己中のリハビリになっていないかな～」と振り返ることも大事だね、そう思わせてくれるような問題でした（※国家試験と全く関係がないのに読んでくれてありがとうございました）。
14 45歳の男性。会社員。入社以来、職場で問題はなかった。3か月前に職場で上司との関係が悪化したのを契機に不眠になり、次第に抑うつ気分、意欲低下、体重低下、自殺念慮が出現したため入院した。入院1か月が経過し、作業療法が開始された。
この患者の症状を評価する尺度で最も適切なのはどれか。
1．LASMI
2．NFI
3．PANSS
4．SDS
5．SF-36
解答４
解説
・45歳の男性（会社員）。
・入社以来、職場で問題はなかった。
・3か月前：職場で上司との関係が悪化したのを契機に不眠になり、次第に抑うつ気分、意欲低下、体重低下、自殺念慮が出現したため入院。
・入院1か月が経過し、作業療法が開始された。
→本症例は、うつ病が疑われる。作業療法導入期であるため、まずは、うつ症状の重症度を評価することが望ましい。
→抑うつ病とは、脳内の神経伝達物質のアンバランスにより、気分や感情をうまく調節できなくなり、心身の不調が表れる病気である。症状には、眠れない、疲れやすい、体がだるいといった身体的な症状や、自信が持てず、自己評価も低下しがちになる精神的な症状などがある。
①感情面：抑うつ、不安、焦燥。
②意欲面：意欲低下（日内変動があり特に朝が悪い）、自殺念慮。
③思考面：微小妄想（罪業、貧困、心気）、思考抑止、離人。
④身体面：不眠（早期覚醒が多い）、頭重感、めまい、倦怠感。
1．× LASMI（精神障害者社会生活評価尺度：Life Assessment Scale for the Mentally ill）は、精神障害のある人（主に統合失調症）の生活を包括的に評価するための尺度である。5つの大項目（①日常生活、②対人関係、③労働または課題遂行能力、④持続性・安定性、⑤自己認識）からなる。ちなみに、評価は過去1ヶ月間の行動について、0～4点の5段階で評価する。
2．× NFI（Neurobehavioral Functioning Inventory：外傷性脳損傷後などにみられる日常的な神経行動学的問題を把握するための尺度）は、高次脳機能障害の評価尺度の一つで、質問紙評価である。
3．× PANSS（Positive and Negative Syndrome Scale：陽性・陰性症状評価尺度）は、統合失調症の急性期において、治療効果をみるのに最も有効である。統合失調症を対象に、精神状態を全般的に把握することを目的として作成された評価尺度である。30項目について陽性尺度、陰性尺度、総合精神病理尺度を医師が評定する。
4．〇 正しい。SDSは、この患者の症状を評価する尺度である。なぜなら、本症例は、うつ病が疑われ、作業療法導入期であるため。したがって、まずは、うつ症状の重症度を評価することが望ましい。
・SDS（Self-rating Depression Scale：うつ性自己評価尺度）は、20項目（主感情2項目、生理的随伴症状8項目、心理的随伴症状10項目）を4段階で自己評価するものである。うつ状態の程度を調べる自記式質問票である。
5．× SF-36（MOS 36-Item Short-Form Health Survey）は、質問紙法によって対象者の健康関連QOLを包括的に評価する尺度である。8つの健康概念【①身体機能、②日常役割機能（身体）、③体の痛み、④全体的健康感、⑤活力、⑥社会生活機能、⑦日常役割機能（精神）、⑧心の健康】を測定する。
15 28歳の男性。適応反応症〈適応障害〉。大学院を修了後、研究職に就職し仕事も順調だった。1か月前に上司が異動し、部署の管理方法が変わったことで仕事がうまくいかなくなった。2週前から仕事のことを考えると不安で落ち着かず、不眠になり精神科を受診した。薬物療法が開始され、3か月の休職、自宅療養を指示された。数週経っても抑うつ気分が改善せず、外来作業療法が処方された。
導入時に作業療法士が最優先して聴取するのはどれか。
1．親との関係
2．休職中の収入
3．職場の人的環境
4．寝室のレイアウト
5．学生時代の就労経験
解答３
解説
・28歳の男性（適応反応症）。
・大学院を修了後、研究職に就職し仕事も順調。
・1か月前：上司が異動、部署の管理方法が変わったことで仕事がうまくいかず。
・2週前：仕事のことを考えると不安で落ち着かず、不眠。
・薬物療法が開始、3か月の休職、自宅療養を指示。
・数週経っても抑うつ気分が改善せず、外来作業療法が処方。
→適応障害とは、大きな生活の変化（進学、就職、転居など）やストレス性の出来事（離別、死別など）に対して、順応するまでに様々な症状（抑うつ気分、不安など）を呈するものをいう。例としては、職場の勤務異動により、新しい部署の仕事や人間関係に慣れることができずに、苦悩や情緒不安定な状態が特続することが挙げられる。
→本症例では、上司の異動後に生じた職場の人的環境の変化が中心課題である。
1．× 親との関係より優先されるものが他にある。なぜなら、本症例では発症のきっかけが、明確に職場環境の変化と示されているため。また、設問文の中には、親との関係の記載がないため、最優先としての選択する根拠は乏しい。
2．× 休職中の収入より優先されるものが他にある。なぜなら、本症例では発症のきっかけが、明確に職場環境の変化と示されているため。また、設問文の中には、休職中の収入の記載がないため、最優先としての選択する根拠は乏しい。
3．〇 正しい。職場の人的環境は、導入時に作業療法士が最優先して聴取する。なぜなら、適応障害は、明確なストレス因子への反応として生じるため（原因がある）。本症例の場合、上司の異動と部署の管理方法の変化という「職場の人的環境の変化」を具体的に把握することで、作業療法の方向性が定まることにつながる。
4．× 寝室のレイアウトより優先されるものが他にある。なぜなら、本症例では発症のきっかけが、明確に職場環境の変化と示されているため。また、本症例は、2週前から不眠となっているが、この原因も「仕事のことを考えると不安で落ち着かないため」と記載されていることから、まずはその根本的なストレス因子を把握する必要がある。
5．× 学生時代の就労経験より優先されるものが他にある。なぜなら、本症例では発症のきっかけが、明確に職場環境の変化と示されているため。また、本症例は就職後、しばらく仕事が順調な期間があった。学生時代の就労経験が優先的に問われる際は、「過去の職業経験不足」が原因の場合である。
