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41 顔面神経の評価で正しいのはどれか。
1．眼瞼下垂の有無を見る。
2．挺舌させ、舌の偏移を見る。
3．咳筋の収縮を左右で比較する。
4．発声させ、口蓋垂の偏移を見る。
5．口唇を閉じさせ、力に抵抗できるかを見る。
解答５
解説
顔面神経（第Ⅶ脳神経）とは、表情筋の運動、涙腺や口蓋腺などの分泌作用制御の副交感神経、および味覚を司る感覚神経を含む混合神経である。したがって、顔面神経の障害により、顔面表情筋の障害、角膜反射低下、聴覚過敏、味覚低下（舌前2/3）、涙分泌低下、唾液分泌低下などが起こる。
1．× 眼瞼下垂の有無を見るのは、「動眼神経」の評価である。
・眼瞼下垂とは、まぶたが下がってきて見にくくなる病態である。その原因は、上まぶたを上げる筋肉（眼瞼挙筋：動眼神経支配）の力が弱くなったり、その付着部である腱が弱くなったり、はがれたり、また、穴が開いたりすることである。
2．× 挺舌させ、舌の偏移を見るのは、「舌下神経」の評価である。
・挺舌とは、舌を前にべーッと突き出させることである（※読み：ていぜつ）。末梢神経障害では麻痺側に、中枢性障害（舌下神経障害）では健側に偏位する。
3．× 咬筋の収縮を左右で比較するのは、「三叉神経」障害が疑われる場合である。
・咬筋の【起始】浅側：頬骨弓の前2/3の下縁と内面、深側：頬骨弓の後ろ2/3の下縁、【停止】下顎骨の外面。浅側は咬筋粗面の下部、深側はその上方、【作用】下顎骨を上げて、歯をかみ合わせる（閉口）である。筋腹は並列につながっている。【神経】下顎神経（三叉神経の枝）である。
（※画像引用：やお歯科クリニック様HPより）
4．× 発声させ、口蓋垂の偏移を見るのは、「迷走神経」の評価である（カーテン徴候）。
・カーテン徴候とは、一側の迷走神経麻痺がある場合には口蓋垂が健側に傾くこと。咽頭後壁も健側に牽引される。
5．〇 正しい。口唇を閉じさせ、力に抵抗できるかを見るのは、顔面神経の評価である。なぜなら、口唇閉鎖は、表情筋（口輪筋など）の働きであるため。顔面神経は、前頭筋、眼輪筋、口輪筋、頬筋などの表情筋を支配する。
（※図引用：「イラストでわかる歯科医学の基礎 第４版 」永未書店ＨＰより）
42 糖尿病性神経障害に特徴的な所見はどれか。
1．急激な発症
2．自律神経過反射
3．深部腱反射の亢進
4．下肢の靴下型感覚障害
5．近位筋優位の筋力低下
解答４
解説
糖尿病性神経障害とは、糖尿病に合併する末梢神経障害である。症状は、①眼筋・眼瞼挙筋麻痺、③下肢の腱反射低下、④振動覚障害、しびれなどが特徴である。上肢よりも下肢，近位部よりも遠位部が障害されやすい。感覚障害は、手部や足部に左右対称におこることが多い。
1．× 「急激」ではなく緩徐（年単位）に発症する。なぜなら、糖尿病性神経障害は、高血糖が長期間続くことによって、末梢神経の代謝障害や微小循環障害が進み、徐々に神経障害（軸索障害や脱髄）が進行するため。
2．× 自律神経は、「過反射」ではなく低下となる。たとえば、糖尿病患者で、立ち上がるとふらつく、汗をかきにくい、尿が出にくい、といった症状は糖尿病性自律神経障害（自律神経の機能低下）を疑う。
・自律神経過反射とは、T5～6以上の脊髄損傷患者において、損傷部以下の臓器からの刺激によって起こる自律神経の異常反射である。内臓神経の抑制が解除されるため、主に骨盤内臓器が緊張する促通刺激が原因となり誘発される。原因は①膀胱刺激、②直腸刺激、③内臓刺激、④皮膚刺激などが挙げられる。生命の危険を伴い合併症を伴う。自律神経過反射の症状は、高血圧、ガンガンする頭痛、顔面紅潮、損傷レベルより上部での発汗、鼻詰まり、吐き気、脈拍60以下の徐脈、損傷レベルより下部の鳥肌である。
3．× 深部腱反射は、「亢進」ではなく低下（または消失）する。なぜなら、糖尿病性神経障害は末梢神経障害でるため。反射弓を構成する求心路・遠心路の障害によって深部腱反射が低下する。
・腱反射亢進は、上位運動ニューロン障害で起こる。
4．〇 正しい。下肢の靴下型感覚障害は、糖尿病性神経障害に特徴的な所見である。糖尿病性神経障害の代表は、左右対称・遠位優位の多発神経障害である。
・手袋靴下型感覚障害とは、両手両足（左右対称性）に手袋をつけ、靴下をはいたような異常感覚である。
5．× 「近位筋」ではなく遠位筋優位の筋力低下が起こる。ちなみに、近位筋優位の筋力低下は、皮膚筋炎である。
・多発性筋炎（皮膚筋炎）とは、自己免疫性の炎症性筋疾患で、主に体幹や四肢近位筋、頸筋、咽頭筋などの筋力低下をきたす。典型的な皮疹を伴うものは皮膚筋炎と呼ぶ。膠原病または自己免疫疾患に属し、骨格筋に炎症をきたす疾患で、遺伝はなく、中高年の女性に発症しやすい（男女比３：１）。5～10歳と50歳代にピークがあり、小児では性差なし。四肢の近位筋の筋力低下、発熱、倦怠感、体重減少などの全身症状がみられる。手指、肘関節や膝関節外側の紅斑（ゴットロン徴候）、上眼瞼の腫れぼったい紅斑（ヘリオトロープ疹）などの特徴的な症状がある。合併症の中でも間質性肺炎を併発することは多いが、患者一人一人によって症状や傷害される臓器の種類や程度が異なる。予後は、5年生存率90％、10年でも80％である。死因としては、間質性肺炎や悪性腫瘍の2つが多い。悪性腫瘍に対する温熱療法は禁忌であるので、その合併が否定されなければ直ちに温熱療法を開始してはならない。しかし、悪性腫瘍の合併の有無や皮膚症状などの禁忌を確認したうえで、ホットパックなどを用いた温熱療法は疼痛軽減に効果がある。（※参考：「皮膚筋炎／多発性筋炎」厚生労働省様HPより）
43 リンパ浮腫の複合的治療で最も適切なのはどれか。
1．体重管理を行う。
2．運動は圧迫を解除して行う。
3．皮膚は乾燥した状態を保つよう指導する。
4．疾患に関わらず用手的リンパドレナージは実施可能である。
5．多層包帯法による圧迫は患者本人が実施しないよう指導する。
解答１
解説
リンパ浮腫とは、がんの治療部位に近い腕や脚などの皮膚の下に、リンパ管内に回収されなかった、リンパ液がたまってむくんだ状態のことをいう。つまり、リンパ浮腫以外の浮腫を惹起する疾患や、癌の転移・再発が除外される必要がある。
・リンパ浮腫の治療は、複合的理学療法といわれ、以下の４つの治療を組み合わせながら行う。①リンパドレナージ、②圧迫療法、③圧迫下における運動療法、④スキンケアである。リンパ液を流してあげることで突っ張った皮膚を緩め、硬くなった皮膚を柔らかくする。この状態で弾性包帯を巻いたり、スリーブといわれるサポーターのようなものや、弾性ストッキングを着用し、リンパの流れの良い状態を保ち、さらにむくみを引かせて腕や脚の細くなった状態を保つ。そして、圧迫した状態でむくんだ腕や脚を挙上する、動かすことでさらにむくみを軽減・改善をはかる。
1．〇 正しい。体重管理を行う。なぜなら、肥満は、リンパ浮腫を増悪させる要因であるため。肥満（脂肪組織の増加）によって、リンパ流がさらに障害され、浮腫の増悪にかかわる。
2．× 運動は圧迫を「解除して」ではなく「実施のもと」行う。なぜなら、圧迫療法を併用した状態で筋ポンプ作用を活かすことで、リンパ液や組織液の還流を促しやすくなるため。
3．× 皮膚は、「乾燥」ではなく保湿した状態を保つよう指導する。なぜなら、皮膚の乾燥やひび割れは、感染症（例：蜂窩織炎）のリスクを高めるため。保湿による皮膚のバリア機能の維持が重要である。皮膚の負担を軽減するため、日焼けを避けるよう日常生活指導を行うこともある。
4．× 必ずしも、「疾患に関わらず」用手的リンパドレナージは、「実施可能である」とはいえない。なぜなら、急性炎症、急性感染、心不全、深部静脈血栓症などに対し、用手的リンパドレナージを実施することで、病状の悪化につながりかねないため。
5．× 一律に、多層包帯法による圧迫は、「患者本人が実施しない」よう指導する必要はない。なぜなら、適切な指導と技術習得した場合、安全に患者本人が実施できるため。むしろ、リンパ浮腫の複合的治療では、患者教育とセルフケアが重要である。
・多層包帯法とは、リンパ浮腫でむくんだ腕や脚に、やわらかい下地や綿、包帯を何枚も重ねて巻き、場所ごとにほどよい強さで押さえる方法である。
浮腫とは、体液のうち間質液が異常に増加した状態を指す。主に皮下に水分が貯留するが、胸腔に溜まった場合は胸水・腹腔に溜まった場合は腹水と呼ばれる。軽度の浮腫であれば、寝不足や塩分の過剰摂取、長時間の起立などが要因で起きることがある。病的な浮腫の原因はさまざまだが、①血漿膠質浸透圧の低下（低アルブミン血症など）、②心臓のポンプ機能低下による血液のうっ滞（心不全など）、③リンパ管の閉塞によるリンパ液のうっ滞、④血管透過性の亢進（アナフィラキシーショックなど）に大別することができる。
【低アルブミン血症の原因】①栄養摂取の不足（低栄養状態）、②肝臓における蛋白質合成能の低下、③腎臓から尿への蛋白質の大量喪失（ネフローゼ症候群）など。
44 腎機能の評価に最も適した検査項目はどれか。
1．HbA1c
2．白血球数
3．Dダイマー
4．LDLコレステロール
5．推算糸球体濾過量〈eGFR〉
解答５
解説
1．× HbA1cとは、1～2か月の平均的な血糖値を表す。糖尿病の診断などに用いる。
2．× 白血球数とは、5種類の白血球の総数で感染症や炎症の指標となる。高齢者は、感染症や炎症に対する免疫応答が低下するため、病気の発症時に白血球数が上昇しにくいことがある。
3．× Dダイマーとは、フィブリンがプラスミンによって分解される際の生成物である。つまり、血液検査において血栓症の判定に用いられる。
4．× LDLコレステロールとは、悪玉コレステロールとも呼び、全身の末梢血管にコレステロールを運ぶ作用を持つ。肝臓で主に代謝され、140mg/dL以上あると脂質異常症と診断される。
5．〇 正しい。推算糸球体濾過量〈eGFR〉が腎機能の評価に最も適した検査項目である。
・推算糸球体濾過量〈eGFR〉は、腎臓にどれくらい老廃物を尿へ排泄する能力があるかを示しており、この値が低いほど腎臓の働きが悪いということになる。推算糸球体濾過量〈eGFR〉は、①正常（G1：90以上）、②軽度低下（G2：60〜89）、③中等度低下（G3a：45〜59、G3ｂ：30〜44）、④高度低下（G4：15〜29）、⑤末期腎不全（G5：15以下）に分類される。
45 薬物の作用で適切なのはどれか。
1．抗コリン薬は気管支収縮を促進する。
2．利尿薬は腎臓の水分再吸収を促進する。
3．β遮断薬は骨格筋の収縮力を増強する。
4．カルシウム拮抗薬は心拍出量を増加させる。
5．コリンエステラーゼ阻害薬は神経筋接合部のアセチルコリン濃度を高める。
解答５
解説
1．× 抗コリン薬は、気管支「収縮」ではなく拡張を促進する。
・抗コリン薬とは、アセチルコリンの働きを抑えて副交感神経を抑制し、交感神経を優位にする働きを持つ。そのため、COPDや気管支喘息で抗コリン薬が使われる。
2．× 利尿薬は、腎臓の水分再吸収を「促進」ではなく抑制する。
・利尿薬とは、体内の水分を尿として排出させることで、浮腫や心不全による体液貯留を改善する薬である。つまり、再吸収を抑えて尿量を増やす。
3．× β遮断薬は、「骨格筋の収縮力を増強」ではなく「心拍数の低下作用」がある。通常、慢性心不全の方は心機能が低下しているため、交感神経が活発化している。しかし、長期間このような状態が続くと、心不全はだんだんと悪化していく。β遮断薬は、この神経の働きを抑えることで、無理をしている心臓の動きを少し休める作用（心拍数低下、心収縮力低下、血圧低下）がある。長期的に服用することで心不全の悪化を防ぐ薬でもある。
4．× カルシウム拮抗薬は、心拍出量を「増加」ではなく低下させる。
・カルシウム拮抗薬とは、血管の平滑筋にあるカルシウムチャネルの機能を拮抗し、血管拡張作用（心収縮力低下、刺激伝導抑制）を示す薬剤のことである。適用症例として主に高血圧、狭心症があげられる。
5．〇 正しい。コリンエステラーゼ阻害薬は、神経筋接合部のアセチルコリン濃度を高める。
・コリンエステラーゼ阻害薬とは、アセチルコリンの分解を阻止し、神経筋接合部に存在するアセチルコリン量を増やすことで、受容体への結合確率を高め、神経筋接合部での伝達障害を改善させる。重症筋無力症に適応となる。
