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46 作業療法における自閉スペクトラム症〈自閉症スペクトラム障害〉患者への対応で適切なのはどれか。
1．問題行動に対しては内省を促す。
2．言葉を省略した短文で指示する。
3．こだわりが認められた時は無言で制止する。
4．導入期には自由度の高い作業活動を用いる。
5．コミュニケーションの課題にはSSTを用いる。
解答５
解説
自閉症スペクトラム障害とは、正常な社会的関係を構築することができず、言葉の使い方に異常がみられるか、まったく言葉を使おうとせず、強迫的な行動や儀式的な行動がみられる病気である。 自閉スペクトラム症の患者は、他者とコミュニケーションをとったり関係をもったりすることが苦手である特徴を持つ。
広汎性発達障害（自閉スペクトラム障害）とは、相互的な社会関係とコミュニケーションのパターンの障害、および限局・常同・反復的な行動パターンがあげられる。生後5年以内に明らかとなる一群の障害である。通常は精神遅滞を伴う。広汎性発達障害、およびその下位分類である自閉症、アスペルガー症候群、高機能自閉症は、「自閉スペクトラム症」とまとめられた。
【診断基準の要点】
①「社会及び感情の相互性の障害」「社会的相互作用で用いられる非言語的コミュニケーションの障害」「発達レベル相応の関係を築き維持することの障害」の3つがすべて込められること。
②行動、興味活動の、限局的で反復的な様式が認められること。
1．× 問題行動に対しては、内省を促すことの優先度は低い。なぜなら、自閉症スペクトラム障害は、正常な社会的関係を構築することができず、言葉の使い方にも異常がみられることが多いため。つまり、言葉を使って自身の言動を整理して、振り返ることが難しい。ちなみに、内省とは、自分の考えや言動、行動について深く省みることである。
2．× 言葉を省略した短文で指示する優先度は低い。なぜなら、短文は効果的であることが多いが、言葉を省略することで、誤解を生みかねないため。一般的に、誤解を生まないためにも、文字や図（特にイラスト）を用いて説明すると良い。
3．× こだわりが認められた時は無言で制止する優先度は低い。なぜなら、無言で制止すると、なぜその行動が望ましくないのかが伝わらず、患者に混乱や不安を与える可能性があるため。まずは、こだわりを強制的にやめさせようせず、長期的な視点で、こだわりによる「不適切な行動」を「望ましい行動」に徐々に変化させるよう対応していく。始めさせない対応も大切となる。
4．× 導入期には自由度の「高い」ではなく低い作業活動を用いる。なぜなら、自由度が高すぎると、こだわりが強い自閉スペクトラム症の患者は、活動の流れが不明瞭になり、混乱や不安を招く恐れがあるため。例えば、初期段階では決まった手順やルーチンに沿った作業を行うことで、安心して取り組むことが期待できる。
5．〇 正しい。コミュニケーションの課題にはSSTを用いる。なぜなら、自閉スペクトラム症の患者は、他者とのコミュニケーションが苦手であるため。社会的スキル訓練（SST）の目的は、ソーシャルスキルを学んで、社会生活を送りやすくすることであり、自閉スペクトラム症のコミュニケーションの課題と合致する。
社会生活技能訓練（SST：Social Skills Training）は、社会生活を送るうえでの技能を身につけ、ストレス状況に対処できるようにする集団療法の一つ（認知行動療法の一つ）である。精神科における強力な心理社会的介入方法である。患者が習得すべき行動パターンを治療者（リーダー）が手本として示し、患者がそれを模倣して適応的な行動パターンを学ぶという学習理論に基づいたモデリング（模倣する）という技法が用いられる。
47 注意欠如・多動症〈注意欠如・多動性障害〉を強く示唆する患者の発言はどれか。
1．「今朝、私の脳が溶けて流れ出しました」
2．「周囲の全てが不気味で、何かが起こりそうで怖いです」
3．「じっとしているのが苦手で、後先考えずに行動して失敗します」
4．「まるで映画を見ているような感じで、周囲の景色に現実感がありません」
5．「検査で異常はないと言われましたが、私は間違いなく末期癌だと思います」
解答３
解説
注意欠陥多動性障害（ADHD）とは、発達障害の一つであり、脳の発達に偏りが生じ年齢に見合わない①注意欠如、②多動性、③衝動性が見られ、その状態が6ヵ月以上持続したものを指す。その行動によって生活や学業に支障が生じるケースが多い。
①まず、行動療法を行う。𠮟責せずに、個別に近い対応で作業を粘り強く支援していく。②改善しない場合は、中枢神経刺激薬による薬物療法を用いる。中枢を刺激して、注意力・集中力を上げる。※依存・乱用防止のため、徐放薬が用いられる。
1．× 「今朝、私の脳が溶けて流れ出しました」は、体感幻覚であり、統合失調症にみられる。体感幻覚とは、通常感じない身体の異常な感覚であり、知覚障害に分類される。
2．× 「周囲の全てが不気味で、何かが起こりそうで怖いです」は、妄想気分であり、統合失調症にみられる。妄想気分とは、周りがいつもと違い、何か不気味で大変なことが起こりそうだという不安に襲われる状態のことである。
3．〇 正しい。「じっとしているのが苦手で、後先考えずに行動して失敗します」は、注意欠如・多動性障害の発言にみられる。
・じっとしていることが苦手であること＝多動性
・後先考えずに行動＝衝動性
・失敗すること＝注意欠如であることが主な原因として考えられる。
4．× 「まるで映画を見ているような感じで、周囲の景色に現実感がありません」は、離人感である。離人は、①解離性障害、②パーソナリティ障害、③うつ病、④初期の統合失調症など広い範囲の疾患でみられる。離人感とは、自分の存在・身体感覚・行為に対する実感や、外界に対する現実感がなくなることをいう。「外の世界と自分との間にベールがあるような感じ」と表現されることが多い。
5．× 「検査で異常はないと言われましたが、私は間違いなく末期癌だと思います」は、心気症の発言である。心気症とは、自分が（そうでないのに）重篤な病気に罹患しているに違いないと確信しいている障害である。心気症の原因は不明であるが、ストレスや過労、または患者様自身や家族・知人の病気体験（病死も含め）をきっかけに起こることがある。
48 統合失調症の家族心理教育で正しいのはどれか。
1．専門家が家族の範囲を決める。
2．家族を精神疾患の原因と捉える。
3．家族の対処能力が向上することを目指す。
4．日常生活における家族の情緒的な巻き込まれを促す。
5．感情表出の高い家族には患者との対面接触時間を長くさせる。
解答３
解説
家族心理教育とは、家族が病気を正しく理解し、適切な対応や望ましい接し方を身につけることを目的とする。病気による行動特性を理解し、症状に対する適切な対応と接し方を学ぶことができ、治療効果の増進・再発防止にもつながる。
1．× 専門家が、家族の範囲を決める優先度は低い。なぜなら、専門家が一方的に決めると、大切な支援者が漏れたり、家族全体の協力が得られにくくなるため。家族心理教育の対象は、当事者と同居する家族のみではない。したがって、家族の範囲は、患者やその支援者と一緒に決めるべきである。
2．× 家族を精神疾患の原因と捉える必要はない。なぜなら、家族心理教育とは、「家族が疾病を理解することによって患者への対処能力を高め、患者の症状の安定化や改善を図ろうとする」ものであるため。また、精神疾患の原因は主に①脳の器質的な障害（頭部外傷など）、②脳の何らかの機能異常（統合失調症など）、③心理的ストレス（PTSD）などである。
3．〇 正しい。家族の対処能力が向上することを目指す。家族心理教育とは、「家族が疾病を理解することによって患者への対処能力を高め、患者の症状の安定化や改善を図ろうとする」ものであるため。
4．× 日常生活における家族の情緒的な巻き込まれを「促す」のではなく防止する。
5．× 感情表出の高い家族には、患者との対面接触時間を「長く」ではなく短くする。
【選択肢4～5の解説】
なぜなら、感情表出（EE）の強い（高い）家族のもとでは患者の症状は悪化しやすいとされるため。患者との接触を増やし、家族には家族心理教育では感情表出を抑えるような指導教育が行われる。EE< expressed emotion >とは、感情表出のことである。患者と接するときに家族に生じた主に否定的な感情を家族がありのままに表すことをいう。
統合失調症とは、幻覚・妄想・まとまりのない発語および行動・感情の平板化・認知障害ならびに職業的および社会的機能障害を特徴とする。原因は不明であるが、遺伝的および環境的要因を示唆する強固なエビデンスがある。好発年齢は、青年期に始まる。治療は薬物療法・認知療法・心理社会的リハビリテーションを行う。早期発見および早期治療が長期的機能の改善につながる。統合失調症患者の約80％は、生涯のある時点で、1回以上うつ病のエピソードを経験する。統合失調症患者の約5～6％が自殺し，約20％で自殺企図がみられる。したがって、うつ症状にも配慮して、工程がはっきりしたものや安全で受け身的で非競争的なものであるリハビリを提供する必要がある。
（※参考：「統合失調症」MSDマニュアル様HPより）
49．精神障害者に対するトライアル雇用の助成金を申請する窓口はどれか。
1．就労継続支援A型事業所
2．就労定着支援事業所
3．障害者就業・生活支援センター
4．地域障害者職業センター
5．ハローワーク
解答５
解説
（※引用：「トライアル雇用」厚生労働省様HPより）
トライアル雇用とは、障害者試行雇用ともいい、職業生活に相当の制限や困難を伴う者（身体障害・知的障害・精神障害）を対象として、原則3か月間試用雇用をすることで適性や能力を見極め、継続就労のきっかけをつくってもらう制度である。ハローワークが窓口になる。
【ハローワーク（公共職業安定所）の主な業務】
①職業相談
②職業紹介
③求人確保
④事業主に対する助言・窓口業務
⑤就職後の障害者に対する助言・指導 など。
1．× 就労継続支援A型事業所とは、日本における障害者の援助付き雇用のひとつである。
・就労継続支援A型（雇用型）：利用期限制限なし
【対象者】就労機会の提供を通じ、生産活動にかかる知識及び能力の向上を図ることにより、雇用契約に基づく就労が可能な障害者。（利用開始時、６５歳未満の者）
① 就労移行支援事業を利用したが、企業等の雇用に結びつかなかった者
② 特別支援学校を卒業して就職活動を行ったが、企業等の雇用に結びつかなかった者
③ 企業等を離職した者等就労経験のある者で、現に雇用関係がない者
【サービス内容】通所により、雇用契約に基づく就労の機会を提供するとともに、一般就労に必要な知識、能力が高まった者について、一般就労への移行に向けて支援。一定の範囲内で障害者以外の雇用が可能。多様な事業形態により、多くの就労機会を確保できるよう、障害者の利用定員10人からの事業実施が可能。（引用：「就労移行支援について」厚生労働省様HPより）
2．× 就労定着支援事業所は、就労定着支援を実施する。就労定着支援とは、就労移行支援、就労継続支援などの利用を経て、通常の事業所に新たに雇用され6か月を経過したもので3年が限度である。障害者の就労や、就労に伴って生じている生活面での課題を解決し、長く働き続けられるようにサポートする。就労に伴う環境変化などの課題解決（①生活リズム、②家計や体調の管理など）に向けて、必要な連絡調整や指導・助言などの支援を実施する。
3．× 障害者就業・生活支援センターは、生活支援に基づいた職業紹介を行っている。障害者就業・生活支援センターとは、国及び県から委託を受けた地域の社会福祉法人等が運営する障害者の就労支援機関である。 就業およびそれに伴う日常生活上の支援を必要とする障害者に対し、就業と生活における一体的な相談支援を実施している。
4．× 地域障害者職業センターとは、①障害者に対する専門的な職業リハビリテーションサービス、②事業主に対する障害者の雇用管理に関する相談・援助、③地域の関係機関に対する助言・援助を実施している（※詳細は下参照）。全国の各都道府県に最低1か所ずつ設置されており、運営法人である独立行政法人高齢・障害者・求職者雇用支援機構が運営を行っている。就労経験のある・なしに関わらず、身体障害者手帳、精神福祉保健手帳、療育手帳のある人、難病のある人、その他、障害があると認められる人（診断書がある人、障害者手帳申請中の人含む）などが対象となる。
5．〇 正しい。ハローワークは、精神障害者に対するトライアル雇用の助成金を申請する窓口である。ハローワークとは、公共職業安定所とも呼ばれ、就職困難者の支援など地域の総合的雇用サービス機関である。主な業務として、①職業相談、②職業紹介、③求人確保、④事業主に対する助言・窓口業務、⑤就職後の障害者に対する助言・指導などがあげられる。
障害者に対し、
①職業相談・職業評価
②職業指導（ジョブガイダンス）
③職業準備支援
④職場適応援助者（ジョブコーチ）による支援
⑤リワーク支援 など。
50 地域での精神科リハビリテーション実践の説明で正しいのはどれか。
1．IPSは事前訓練後に就職活動を行う。
2．ACTは自宅外の生活の場にも訪問を行う。
3．両立支援の対象疾患に統合失調症が含まれる。
4．認知症初期集中支援チームの開設主体は都道府県である。
5．災害派遣精神医療チーム［Disaster Psychiatric Assistance Team（DPAT）］の派遣は災害の種類で決まる。
解答２
解説
IPSとは、個別の就労活動支援と職場定着支援を中心とした就労支援モデルです。正式名称は「Individual Placement and Support」といい、日本語に訳すと「個別職業紹介とサポート」になります。IPSモデルの理念は、「どんなに重い精神障害を持つ人であっても、本人に働きたいという希望さえあれば、本人の興味、技能、経験に適合する職場で働くことが出来る」「就労そのものが治療的であり、リカバリーの重要な要素となる」という信念に基づいています。
IPSモデルの基本原則
IPSには下記7つの基本原則があります
① 就労支援対象についての除外基準なし
② 短期間、短時間でも企業への就労を目指す
③ 施設内でのトレーニングやアセスメントは最小限とし、迅速に職場開拓（就職活動など）を実施する
④ 就労支援と医療保健の専門家でチームを作る
⑤ 職探しは本人の技能や興味に基づく
⑥ 就労後のサポートは継続的に行う
⑦ 生保や年金など経済的側面の相談、支援も行う
（引用：「IPSモデルとは？」多摩地域IPS就労支援センター様HPより）
1．× IPSは、「事前訓練後に就職活動」ではなく、まずは就労を行う。これは、IPSモデルの理念「就労そのものが治療的であり、リカバリーの重要な要素となる」という信念に基づいているためである。つまり、「まず就職、それから訓練」という流れである。
2．〇 正しい。ACTは、自宅外の生活の場にも訪問を行う。ACT（Assertive Community Treatment：包括型地域生活支援プログラム）は、精神障害のある人が地域で生活できるように多職種で行う支援である。重い精神障害を抱えた人が住みなれた場所で安心して暮らしていけるように、様々な職種の専門家から構成されるチームが支援を提供するプログラムである。重度の精神障害をもった人が地域社会の中で生活を送ることができるよう精神科医・看護師・精神保健福祉士・作業療法士など多職種が医療チームをつくり、精神障害者が地域で生活できるように365日24時間体制で支援する仕組みである。訪問が支援活動の中心である。
3．× 両立支援の対象疾患に、統合失調症が「含まれない」。なぜなら、両立支援の対象疾患は、がん、脳卒中、心疾患、糖尿病、肝炎、その他難病などであるため。反復・継続して治療が必要となる疾病が対象となる。ちなみに、両立支援とは、病気を抱えながらも、働く意欲・能力のある労働者が、仕事を理由として治療機会を逃すことなく、また、治療の必要性を理由として仕事の継続を妨げられることなく、適切な治療を受けながら生き生きと働き続けられる社会を目指す取り組みです。ちなみに、両立支援コーディネーターとは、主治医と会社の連携の中核となり、患者に寄り添いながら継続的に相談支援を行いつつ、個々の患者ごとの治療・仕事の両立に向けたプランの作成支援などを担うものを指す。
4．× 認知症初期集中支援チームの開設主体は、「都道府県」ではなく市町村である。認知症初期集中支援チームとは、認知症が疑われる人や認知症の人およびその家族を訪問し、複数の専門職でアセスメントや自立生活の支援を行うチームのことを指す。対象者の自宅を訪問・評価し、そのうえで、家族支援などの初期の支援を包括的、集中的（おおむね6か月）に行う。チームのメンバーには、保健師・看護師・社会福祉士・介護福祉士などの専門職と専門医が含まれる。
5．× 災害派遣精神医療チーム［Disaster Psychiatric Assistance Team（DPAT）］の派遣は、「災害の種類」ではなく被災地の要請で行われる。ただし、厚生労働省は、災害時に被災都道府県等がDPATの派遣要請を行わない場合において、緊急の必要性があると認めるときには、当該都道府県等に対し、DPATの派遣要請を行うよう求めることができる（※引用：「災害派遣精神医療チーム（DPAT）活動要領」厚生労働省様HPより）。
災害時には、災害ストレスの対応に特化した、専門的な研修・訓練を受けた災害派遣精神医療チーム（DPAT：Disaster Psychiatric Assistance Team）が組織される。DPATは、主に精神科医師・看護師・業務調査員などで構成される。先遣隊を構成する医師は、精神保健指定医でなければならない。先遣隊以外の班を構成する医師は、精神保健指定医であることが望ましい。構成員については、現地のニーズに合わせて、児童精神科医・薬剤師・保健師・精神保健福祉士や臨床心理技術者などを含めて適宜構成される。
DPAT活動3原則として、以下のSSS（スリーエス）が挙げられる。①Self-sufficiency：自己完結型の活動、②Share：積極的な情報共有、③Support：名脇役であれ、である。
・精神保健指定医とは、「精神保健福祉法」に基づいて、精神障害者の措置入院・医療保護入院・行動制限の要否判断などの職務を行う精神科医のことである。原則として、精神科病院では，常勤の指定医を置かなければならない。臨床経験・研修などの要件を満たす医師の申請に基づいて厚生労働大臣が指定する。
